Перелом суставного отростка нижней челюсти


Перелом нижней челюсти - причины, симптомы, диагностика и лечение

Перелом нижней челюсти – патологическое состояние, возникающее при нарушении целостности нижнечелюстной кости. Пациенты жалуются на появление болезненной припухлости в зоне повреждения, нарастание болевых ощущений при жевании, открывании рта. Прикус нарушен, в полости рта выявляются разрывы слизистой с оголением края кости. Зубы на поврежденном фрагменте подвижны. Диагноз «перелом нижней челюсти» ставят, исходя из жалоб, локального статуса, данных рентгенографии. Первичное лечение перелома нижней челюсти заключается в устранении боли, антисептической обработке раны, временном шинировании. Постоянная фиксация отломков достигается консервативным или хирургическим путем.

Общие сведения

Перелом нижней челюсти – повреждение кости, сопровождающееся полным или частичным нарушением ее целостности. Среди травм ЧЛО переломы нижней челюсти диагностируют наиболее часто. Комбинированные повреждения верхнечелюстной кости и нижней челюсти выявляют у 15% обследованных. Основную группу пациентов составляют мужчины в возрасте от 20 до 40 лет. У детей переломы нижней челюсти встречаются в 15% случаев.

По распространенности первую позицию занимают переломы тела (свыше 65%), на втором месте – повреждения угла (37%), на третьем – переломы ветви. Нарушение целостности ментального отдела диагностируют у каждого двадцатого пациента. Соотношение односторонних и двусторонних повреждений нижнечелюстной кости составляет 1:1. В проведении оперативного лечения перелома нижней челюсти нуждаются около четверти больных.

Перелом нижней челюсти

Причины перелома нижней челюсти

Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия силы, величина которой превышает пластичные характеристики костной ткани, что бывает, например, в результате фронтальных и латеральных ударов в нижнюю треть ЧЛО, при падении с высоты на лицо тяжелых предметов, в случае ДТП. Локализация линии перелома соответствует участку кости со сниженной плотностью. Травматическим повреждениям в большей степени подвержены угол нижней челюсти, мыщелковый и суставной отростки, подбородочный отдел.

В стоматологии также встречаются патологические переломы нижней челюсти, возникающие в результате приложения сил, не превышающих физиологические. Подобные повреждения наблюдаются при резорбтивных процессах костной ткани у пациентов с воспалительно-деструктивными (при остеомиелите, радикулярных кистах) заболеваниями или в случае развития злокачественной опухоли.

Переломы нижней челюсти бывают не только прямыми, но и отраженными. При прямом переломе целостность кости нарушается в точке воздействия травмирующей силы. Локализация отраженных переломов нижней челюсти напрямую зависит от площади и направления удара. При двустороннем сжатии нижнечелюстной кости в области моляров максимальное напряжение костной ткани сосредотачивается в участке срединной линии. При прямом воздействии высокоамплитудной силы в зону подбородка наиболее уязвимыми являются шейки нижней челюсти. Односторонний перелом шейки зачастую бывает отраженным, возникает вследствие бокового удара. Дислокация отломков при переломе нижней челюсти определяется траекторией воздействия травмирующей силы, площадью поврежденного участка, группой мышц, прикрепленных к его поверхности.

Классификация переломов нижней челюсти

По локализации переломы нижней челюсти разделяют на 2 группы:

  1. Переломы тела. Чаще бывают открытыми, клинически сопровождаются разрывом слизистой, кровотечением. Различают срединные (линия разлома проходит между центральными резцами), ментальные (нарушение целостности наблюдается в участке между клыком и премоляром или между премолярами), боковые (зона повреждения локализуется в области моляров), ангулярные (повреждается кость в участке угла) переломы нижней челюсти.
  2. Переломы ветви. К этой категории относят нарушения целостности ветви нижнечелюстной кости (линия разлома при этом имеет параллельное или перпендикулярное направление относительно продольной оси) и двух ее отростков – суставного и венечного. В свою очередь перелом суставного отростка может проходить на уровне основания, шейки или головки. Чаще диагностируют закрытые переломы ветви нижнечелюстной кости.

Переломы нижней челюсти также разделяют на линейные (наблюдается одна линия перелома), оскольчатые (образуется несколько фрагментов, пересекающихся между собой под разными углами) и комбинированные, открытые и закрытые, односторонние и двусторонние.

Симптомы перелома нижней челюсти

При переломе нижней челюсти пациенты жалуются на появление болезненной припухлости в участке повреждения. Неприятные ощущения усиливаются при жевании, откусывании пищи. В случае нарушения целостности крупных кровеносных сосудов возникает кровотечение. При боковом линейном переломе нижней челюсти лицо приобретает асимметричную конфигурацию. Травматическое повреждение нижнелуночкового нерва вызывает онемение ментальной зоны и нижней губы. Цвет кожи изменен вследствие образования кровоподтеков, гематом.

При открытых переломах на слизистой оболочке выявляют разрывы с обнажением края кости. По переходной складке определяют кровоизлияния. Артикуляция при переломе нижней челюсти нарушена. Характер смыкания зубов определяется уровнем, симметричностью повреждения. У пациентов наблюдается ступенчатость зубного ряда. Фиссурно-бугорковый контакт нарушен. Зубы, находящиеся в линии перелома, подвижны (2-3 степени). Часто выявляют полные вывихи зубов.

Диагностика перелома нижней челюсти

Диагноз перелом нижней челюсти ставят на основании жалоб пациента, локального статуса, данных рентгенографии. В ходе физикального осмотра врач-стоматолог выявляет характерные внешнеротовые признаки перелома нижней челюсти: отечность мягких тканей в участке повреждения, изменение цвета и нарушение целостности кожи. Наблюдается отклонение срединной линии. При пальпаторном обследовании удается обнаружить неровности, западения кости. Если линия перелома нижней челюсти проходит в области угла или ветви, незначительное давление на подбородок приводит к усилению болезненности в месте повреждения. И, наоборот, если у пациента ментальный перелом, двустороннее надавливание в ангулярных участках вызывает появление выраженной боли во фронтальной зоне.

Для определения локализации перелома нижней челюсти стоматологи используют диагностический тест, при котором шпатель ставят по трансверзали на жевательных поверхностях нижних моляров. Легкое постукивание по выступающей части шпателя при сомкнутых зубных рядах вызывает у пациента болезненность в том месте, где проходит линия перелома нижней челюсти. Для диагностики целостности суставного отростка пальпируют участок кожи впереди козелка. С целью определения траектории движения суставной головки используют пробу, при которой врач-стоматолог ставит указательные пальцы в слуховые проходы потерпевшего. Пациент при этом медленно выполняет движения в вертикальной и трансверзальной плоскостях. Отсутствие движений суставной головки подтверждает наличие повреждения мыщелкового отростка.

КТ лицевого скелета (3D-реконструкция). Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением

Ключевое значение в процессе диагностики перелома нижней челюсти имеют данные рентгенографии. Зачастую выполняют несколько снимков в разных проекциях (переднюю, боковую рентгенограммы). При подозрении на ментальный перелом нижней челюсти наряду с обзорной рентгенографией делают прицельную рентгенограмму. Для определения целостности мыщелкового отростка применяют специальные укладки (по Шюллеру, Парма). На рентгенограмме при переломе нижней челюсти обнаруживают нарушение целостности кости в виде тонкой полоски просветления. Дифференцировать перелом нижней челюсти необходимо с другими повреждениями костей ЧЛО, а также с ушибами мягких тканей. Физикальный осмотр проводит челюстно-лицевой хирург.

Лечение перелома нижней челюсти

Лечение переломов нижней челюсти включает антисептическую обработку раны, устранение болевого синдрома. Для достижения стойкой репозиции и фиксации отломков края кости сглаживают, устраняют интерпозицию мягких тканей между фрагментами. Удалению подлежат зубы, находящиеся на линии перелома. С целью предотвращения присоединения вторичной инфекции слизистую в участке разрыва ушивают.

Первичная иммобилизация при переломе нижней челюсти заключается в создании неподвижного блока, состоящего из нижней челюсти, прижатой к верхнечелюстным костям. Для этого используют бинтовые повязки или метод межчелюстного лигатурного соединения. При линейных переломах тела челюсти без смещения, а также в случае ангулярных переломов нижней челюсти без смещения для фиксации и иммобилизации фрагментов применяют двухчелюстное проволочное шинирование челюсти.

В связи с низкой эффективностью ручной репозиции отломков при ангулярном и мыщелковом переломах нижней челюсти со смещением чаще используют хирургический метод лечения. Среди основных техник открытого остеосинтеза применяют костный шов, мини-пластины, полиамидную нить. Для соединения фрагментов с помощью костного шва производят разрезы мягких тканей, скелетируют кость со щечной и оральной стороны. С линии перелома нижней челюсти удаляют осколки, края кости сглаживают. В отломках по обе стороны от линии повреждения делают отверстия для фиксации проволоки. После укладки слизисто-надкостничного лоскута рану ушивают. Для достижения более жесткой иммобилизации при переломе нижней челюсти дополнительно применяют назубные шины.

Мини-пластины показаны при косых, оскольчатых переломах ветви и тела нижней челюсти. Разрез делают только со щечной стороны, после отсепарирования слизисто-надкостничного лоскута проводят обработку перелома. На отломках по обе стороны от линии перелома нижней челюсти просверливают отверстия, с помощью шурупов фиксируют мини-пластины. Укладывают на место слизисто-надкостничный лоскут, накладывают швы.

Для предотвращения развития посттравматического остеомиелита пациентам назначают антибактериальные препараты. Эффективность лечения переломов нижней челюсти зависит от своевременности оказания специализированной помощи, характера перелома, наличия осложнений. Первичная костная мозоль при переломе нижней челюсти формируется в течение 20 дней, вторичная – на протяжении 6-8 недель. При раннем обращении пациента с переломом тела прогноз благоприятный. Повреждение ветви и ее отростков может привести к стойким функциональным нарушениям.

www.krasotaimedicina.ru

Перелом нижней челюсти закрытый > Клинические рекомендации РФ (Россия) > MedElement


ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Клинические рекомендации (протоколы лечения) «Перелом нижней челюсти» предназначены для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящих Клинических рекомендациях (протоколы лечения) «Перелом нижней челюсти» использованы ссылки на следующие документы:
- Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312).
- Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (ред. От 10.12.2014г.).
- Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 29.12.2015г. с изм. и доп. вступившими в силу с 01.01.2016г.) (Собрание законодательства Российской Федерации).
- Приказ Минздравсоцразвития России № 1496 н от 07 декабря 2011 г. «Об утверждении порядка оказание медпомощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях».

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
В настоящих Клинических рекомендациях (протоколах лечения) «Перелом нижней челюсти» использованы следующие обозначения и сокращения:
МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра.
МКБ-С – Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.

 

Приложение № 1
К клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Перелом нижней челюсти»


ПЕРЕЧЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ, ИНСТРУМЕНТОВ И ОБОРУДОВАНИЯ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАБОТЫ ВРАЧА

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ

1. установка стоматологическая

2. лоток универсальный стоматологический для смотрового набора

3. перчатки

4. маски

5. защитные очки

6. стаканы одноразовые

7. перевязочный материал

8. иглы одноразовые

9. бронзоалюминиевая проволока (лигатура) 0,4-0,6 мм

10. алюминиевая проволока 1,8-2 мм

11. ортодонтическая проволока 0,8 мм

12. крампонные щипцы

13. скальпель

14. металлический шпатель

15. щипцы для удаления зубов

16. кюретажные ложки

17. элеваторы

18. гладилка серповидная

19. ножницы по металлу

20. ножницы

21. иглодержатель

22. резиновые тяги

23. фрезы для прямого механического наконечника

24. боры для углового механического наконечника

25. боры для турбинного наконечника

26. шприцы одноразовые

27. шовный материал

28. прямой механический наконечник

29. угловой механический наконечник

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ АССОРТИМЕНТ

1. скальпель одноразовый

2. ручка для скальпеля одноразового

3. пылесосы

4. слюноотсосы

5. одноразовый шпатель

6. дезинфицирующие салфетки

7. карпульный шприц

8. иглы для карпульного шприца

9. йодоформная турунда

10. гемостатическая губка

11. крючок Фарабефа

12. распатор

13. периотом

14. держатель языка

15. шины Васильева

16. долото хирургическое

17. ронжиры (костные кусачки)

18. зажим гемостатический паста абразивная, не содержащая фтор для очищения поверхности зуба

19. экран защитный

20. турбинный наконечник

21. бумага артикуляционная

22. фартук для пациента

23. валики стандартные ватные

24. воск

 


Приложение № 2
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Перелом нижней челюсти»


ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОДБОРУ СРЕДСТВ ГИГИЕНЫ РТА ПАЦИЕНТАМ С ПЕРЕЛОМОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

  Рекомендуемые средства гигиены рта
Перелом нижней челюсти Зубная щетка с мягкой щетиной; лечебно-профилактические зубные пасты и не содержащие спирта ополаскиватели с антисептиками

 
 

Приложение № 3
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Перелом нижней челюсти»

 

ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)

ПРИЛОЖЕНИЕ К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ №_____

Пациент _____________________________________________________________________________________

ФИО _______________________________________________________________________________________

получая разъяснения по поводу диагноза «перелом нижней челюсти», получил информацию:

об особенностях течения заболевания ____________________________________________________

вероятной длительности лечения_________________________________________________________

о вероятном прогнозе__________________________________________________________________

Мне предложен план обследования и лечения, включающий_________________________________________________________________________

Мне предложено__________________________________________________________________

из материалов ________________________________________________________________________

Таким образом, Я получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах

диагностики и лечения.

Я извещен о необходимости подготовки к лечению:

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Я извещен о необходимости в ходе лечения

_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

получил указания и рекомендации по уходу за ртом.

Я извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Я получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением.

Я извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения. Я имел возможность задать любые интересующие меня вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.

Беседу провел врач________________________ (подпись врача).

«___»________________20___г.

Я согласился с предложенным планом лечения, в чем

расписался собственноручно______________________________________________________________________

(подпись пациента)

или

расписался законный представитель пациента_____________________________________________________________

(подпись законного представителя)

или

что удостоверяют присутствовавшие при беседе__________________________________________________

(подпись врача)

_______________________________________________________

(подпись свидетеля)

Я не согласился с планом лечения,

в чем расписался собственноручно

_______________________________________________________

(подпись пациента)

или расписался законный представитель пациента

__________________________________________________________

(подпись законного представителя)

или

что удостоверяют, присутствовавшие при беседе______________________________________________________

(подпись врача)

_______________________________________________________

(подпись свидетеля)


 

Приложение № 4
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Перелом нижней челюсти»

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

1. Зубы необходимо чистить мягкой зубной щеткой с пастой два раза в день. После еды следует полоскать рот для удаления остатков пищи.

2. Для чистки межзубных промежутков в области бимаксилярных шин и лигатур использовать межзубные ершики.

3. По рекомендации (назначению) лечащего врача-стоматолога применять антисептические растворы.

4.При возникновении воспалительных явлений необходимо обратиться к врачу.

5. Обязательно посещать плановые осмотры. Динамическое наблюдение не менее 1 раза в неделю в течение 4 - 6 недель.

6. Щадящая диета в течение всего срока ношения шин и 1 месяц после снятия шин, мягкая и жидкая пища.

7. Ограничение физических нагрузок

8. Оздоровление условий труда, отдыха, питания, здоровый образ жизни.

9. Проведение механотерапии после снятия бимаксилярных шин, профессиональная гигиена.


 

Приложение № 5
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Перелом нижней челюсти»


ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ШИНИРОВАНИЕ ЧЕЛЮСТЕЙ

1. Проведение адекватной анестезии, с целью обезболивания раны и репозиции отломков.

2. Изготовление шины с зацепными петлями для верхней и нижней челюсти или использование стандартной назубной шины Васильева.

3. При изготовлении шины её зацепная петля должна находиться под углом 45° по отношению к десне. Зацепные петли изгибают на шине таким образом, чтобы они располагались в области первого моляра, первого премоляра и бокового резца. Если у больного отсутствуют данные зубы, то зацепные петли изготавливают в области других зубов, имеющих антагонисты.

4. Основание петли должно находиться в пределах коронки зуба. Если отмечается значительное смещение отломков, можно изготовить и закрепить одну шину на каждом из отломков. Концы шин не должны травмировать слизистую оболочку.

5. После репозиции отломков и сопоставления челюстей в окклюзии на зацепные петли надевают резиновые кольца, что значительно препятствует перемещению отломков.

6. Периодически (2-3 раза в неделю) осматривают пациента, проверяют состоятельность фиксации лигатур, при необходимости подкручивают лигатуры, меняют резиновые кольца, обрабатывают преддверие рта антисептическими растворами, следят за состоянием прикуса.

7. Раз в неделю в течение 4 - 6 недель после наложения шины проводят контрольные осмотры с рентгенологическим контролем перед снятием шин.

8. После консолидации отломков перед снятием шин необходимо снять резиновые кольца и обеспечить динамическое наблюдение в течение 1-2 дней, в этот период рекомендован для питания стол №2 (трубочный стол).

 


Приложение № 6
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Перелом нижней челюсти»


АЛГОРИТМ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

Обращать особое внимание на максимально атравматичное удалении зуба, особенно из линии перелома с минимизацией возможного смещения отломком во время операции.
1. Медикаментозная обработка операционного поля антисептическим раствором в виде полоскания рта или орошения
2. Обезболивание (тип анестезии выбирается в зависимости от удаляемого зуба, как правило, это инфильтрационная или проводниковая анестезия местная анестезия, но в случае сложного удаления третьих моляров может применяться общая анестезия в условиях стационара)
3. Лигаментотомия. Отделяют круговую связку от шейки зуба и десну от края альвеолы при помощи гладилки или узкого плоского распатора.
4. Основные этапы операции удаления зуба:

- Наложение щипцов. Одну щечку накладывают с язычной (нёбной), другую - с щечной стороны зуба. Ось щечек щипцов должна совпадать с осью зуба.
- Продвижение щечек щипцов под десну и смыкание щипцов.
- Вывихивание зуба. Прием осуществляется двумя способами: раскачиванием (люксация) и ротация вокруг оси зуба на 20-25° (если зуб однокорневой). На нижней челюсти передние зубы вывихивают в вестибулярную сторону, остальные зубы - в оральную сторону.
- Извлечение зуба из лунки.

5. Кюретаж лунки (удаление патологических тканей, выполняется кюретажной ложкой). При необходимости возможно использование остеопластических материалов.
6. Сближением краев послеоперационной раны путем сдавления их пальцами руки, а при наличии острых выступающих костных краев лунки и межкорневой перегородки их сглаживают путем скусывания или с помощью фрезы и бормашины.
7. Гемостаз. Убедиться, что лунка заполнена состоятельным геморрагическим сгустком, в случае необходимости наложить сближающие швы на края лунки или рыхло прикрыть йодоформной турундой.

 

Приложение № 7
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Перелом нижней челюсти»


Обратите особое внимание Приложение №7 применять только после снятия шин при окончательной консолидации отломков (не ранее, чем через 4 - 6 недель)

Контролируемая чистка зубов
С целью выработки у пациента навыков ухода за ртом (чистки зубов) и максимально эффективного удаления мягкого зубного налета с поверхностей зубов обучают пациента приемам гигиены рта. Технику чистки зубов демонстрируют на моделях. Индивидуально подбирают средства гигиены рта. Обучение навыкам гигиены рта способствует предупреждению развития воспалительных заболеваний пародонта (уровень убедительности доказательств В).
Контролируемая чистка зубов - чистка зубов, которую пациент осуществляет самостоятельно в присутствии специалиста (врача-стоматолога, гигиениста стоматологического) в стоматологическом кабинете или комнате гигиены рта, при наличии необходимых средств гигиены и наглядных пособий. Цель данного мероприятия — коррекция недостатков техники чистки зубов. Контролируемая чистка зубов позволяет добиться эффективного поддержания уровня гигиены рта (уровень убедительности доказательств В).
Профессиональная гигиена рта включает удаление с поверхности зуба мягких и твердых зубных отложений и позволяет предотвратить развитие воспалительных заболеваний пародонта (уровень убедительности доказательств А).

Алгоритм обучения гигиене рта
Врач-стоматолог или гигиенист стоматологический определяет гигиенический индекс, затем демонстрирует пациенту технику чистки зубов зубной щеткой, межзубными ершиками и зубными нитями, используя модели зубных рядов, или другие демонстрационные средства.
Существуют разные методы чистки зубов, основанные на круговых, вибрирующих, горизонтальных и вертикальных движениях. Однако важна не сама техника, а эффективность очищения, последовательность процедуры и отсутствие вредного воздействия.
Чистку зубов начинают с участка в области верхних правых жевательных зубов, последовательно переходя от сегмента к сегменту. В таком же порядке проводят чистку зубов на нижней челюсти.
Обратить внимание на то, что рабочую часть зубной щетки следует располагать под углом 45° к зубу, производить очищающие движения от десны к зубу, одновременно удаляя налет с зубов и десен. Жевательные поверхности зубов очищать горизонтальными (возвратно-поступательными) движениями так, чтобы волокна щетки проникали глубоко в фиссуры и межзубные промежутки. Вестибулярную поверхность фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей очищать такими же движениями, как моляры и премоляры. При чистке оральной поверхности ручку щетки располагать перпендикулярно к окклюзионной плоскости зубов, при этом волокна должны находиться под острым углом к зубам и захватывать не только зубы, но и десну.
Завершают чистку круговыми движениями зубной щетки при сомкнутых челюстях, осуществляя массаж десен.
Для качественной чистки контактных поверхностей зубов необходимо использовать межзубные ершики и зубные нити.
Индивидуальный подбор средств гигиены рта осуществляется с учетом стоматологического статуса пациента (состояния твердых тканей зубов и тканей пародонта, наличия зубочелюстных аномалий, съемных и несъемных ортодонтических и ортопедических конструкций).
С целью закрепления полученных навыков проводят контроль индивидуальной гигиены рта (контролируемая чистка зубов).

Алгоритм контролируемой чистки зубов
Контролируемая чистка зубов - это чистка зубов, которую пациент осуществляет самостоятельно в присутствии врача-стоматолога.

Первое посещение

- Обработка зубов пациента окрашивающим средством, определение гигиенического индекса, демонстрация пациенту с помощью зеркала мест наибольшего скопления зубного налета.
- Чистка зубов пациентом в его обычной манере.
- Повторное определение гигиенического индекса, оценка эффективности чистки зубов (сравнение показателей индекса гигиены до и после чистки зубов), демонстрация пациенту с помощью зеркала окрашенных участков, где зубной налет не был удален при чистке.
- Демонстрация правильной техники чистки зубов на моделях, рекомендации пациенту по коррекции недостатков гигиенического ухода за ртом, использованию зубных нитей и дополнительных средств гигиены (специальных зубных щеток, зубных ершиков, монопучковых щеток, ирригаторов — по показаниям).

Следующее посещение
Определение гигиенического индекса, при неудовлетворительном уровне гигиены рта — повторение процедуры. Пациента информируют о необходимости являться на профилактический осмотр к врачу при возникновении кровоточивости десен, но не реже 1 раза в год.

Алгоритм профессиональной гигиены рта и зубов
Этапы профессиональной гигиены:

- обучение пациента индивидуальной гигиене рта;
- контролируемая чистка зубов
- удаление зубных отложений;
- полирование поверхностей зубов;
- устранение факторов, способствующих скоплению зубного налета;
- аппликации реминерализирующих и фторсодержащих средств;
- мотивация пациента к профилактике и лечению стоматологических заболеваний.

При удалении зубных отложений (зубной камень, мягкий зубной налет) следует соблюдать ряд условий:

- провести обработку рта раствором антисептика;
- при выраженной гиперестезии зубов и отсутствии общих противопоказаний удаление зубных отложений нужно проводить под местным обезболиванием;

Для удаления налета и полирования поверхностей зубов используют резиновые колпачки, для жевательных поверхностей — вращающиеся щеточки, для контактных поверхностей — вращающиеся ершики, резиновые конусы, суперфлоссы, флоссы и абразивные штрипсы. Полировочную пасту следует использовать, начиная с крупнодисперсной и заканчивая мелкодисперсной. При обработке поверхностей имплантатов следует использовать мелкодисперсные полировочные пасты и резиновые колпачки
Необходимо устранить факторы, способствующие скоплению зубного налета: удалить нависающие края пломб, провести повторное полирование пломб.
Периодичность проведения профессиональной гигиены полости рта и зубов зависит от стоматологического статуса пациента (гигиенического состояния полости рта, интенсивности кариеса зубов, состояния тканей пародонта, наличия несъемной ортодонтической аппаратуры и стоматологических имплантатов). Минимальная периодичность проведения профессиональной гигиены — 2 раза в год.

 

Приложение № 8
К Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Перелом нижней челюсти»


КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Группа заболеваний или состояний переломы_нижней челюсти
Код/коды по МКБ-10 S.02.60, S02.61, S02.62, S02.63, S02.64, S02.66,

Формы, виды и условия оказания медицинской помощи
- амбулаторно-поликлинический

1. Событийные (смысловые, содержательные, процессные) критерии качества
- Проводилось ли при постановке диагноза сбор анамнеза, визуальный осмотр челюстно-лицевой области, пальпация челюстно-лицевой области, определ

diseases.medelement.com

Перелом суставного отростка нижней челюсти лечение – Здоровье полости рта

Перелом челюсти представляет собой тяжелую патологическую ситуацию, при которой нарушается линейная целостность костей, формирующих нижнюю челюсть. Происходит это под действием какого-либо травматического фактора, интенсивность которого превосходит прочность кости. Перелом нижней челюсти является довольно распространенной патологией, которая встречается среди всех возрастных категорий, однако наиболее часто от нее страдают молодые мужчины в возрасте от 21 до 40 лет. Связано это с несколькими факторами, которые определяются как социально-экономическим статусом и образом жизни, так и анатомо-физиологическими особенностями. Перелом зуба – это травма зуба, полученная при воздействии механической силы. При переломе нарушается анатомическая целостность корня зуба или его коронки. Причинами перелома зуба являются механические травмы, полученные в результате удара, падения или же во время жевания, когда в пище присутствуют твердые инородные тела. Фронтальные зубы верхней челюсти более подвержены переломам, чем зубы нижней челюсти, нередко переломы зубов сочетаются с их неполными вывихами.

Причины

Переломы нижней челюсти возникают в результате воздействия какого-либо травматического фактора, сила действия которого превосходит запас прочности кости. В большинстве случаев это происходит в результате падений, ударов, дорожно-транспортных происшествий, спортивных и профессиональных несчастных случаев. Тем не менее, последствия травматического воздействия далеко не во всех случаях одинаковы и зависят не только от интенсивности, но также от ряда других факторов, среди которых особое значение имеет физиологическое и структурное состояние кости до травмы. В медицинской практике принято выделять два основных вида переломов, при которых нарушается целостность костных структур, но которые являются результатом несколько различных причинно-следственных связей. В зависимости от типа перелома, соответствующего классификации, основанной на первоначальной причине развития перелома, выбирается наиболее адекватная лечебная и профилактическая тактика. Выделяют следующие виды переломов:
  • Патологический перелом. Термин "патологический перелом" подразумевает ситуацию, в которой повреждение кости возникло на фоне травматического фактора низкой интенсивности либо ежедневной двигательной активности. В основе данного вида переломов лежит какая-либо структурно-функциональная патология костной ткани, которая вызвала ее значительное ослабление. На сегодняшний день существует большое количество болезней, которые в той или иной степени могут спровоцировать патологические переломы. Наибольшее значение при переломе челюсти имеет остеомиелит, так как данный недуг нередко поражает челюстные кости, распространяясь из очагов хронической инфекции в тканях зубов. Кроме того, патологические переломы могут возникать вследствие развития злокачественных или доброкачественных новообразований в пределах кости (как первичных, развивающихся из клеток либо самой кости, либо костного мозга, так и метастатических, принесенных током крови или лимфы из отдаленных очагов). Нарушение метаболизма некоторых веществ, недостаточное питание или недостаточное поступление витаминов и минералов, хронические инфекции, врожденные заболевания, лечение препаратами, подавляющими клеточное деление, и многие другие состояния и недуги могут вызвать серьезные структурные изменения кости, приведя к ее ослаблению с последующим переломом.
  • Травматический перелом. Травматический перелом представляет собой повреждение кости, которое развилось на фоне какого-либо механического воздействия высокой интенсивности. В большинстве случаев данный тип недуга развивается в результате прямого или опосредованного удара, который возникает на фоне падения, дорожно-транспортного происшествия, огнестрельного ранения или множества других возможных причин. При данном типе недуга состояние костных структур и их функция до перелома находятся в пределах нормы.
В основном, в клинической практике встречаются травматические переломы, которые в связи с особенностями формы и анатомии челюсти отличаются от переломов других костей скелета. Во-первых, из-за дугообразной формы кости при приложении давления впереди, в области подбородка, результирующая сила воздействует на участки дуги, находящиеся сбоку. Связано это с жестким креплением челюсти в височно-нижнечелюстном суставе, который не позволяет ей смещаться и тем самым гасить энергию соударения. Таким образом, под действием одного травматического фактора довольно часто развивается множественный перелом челюсти (обычно – в области нижнечелюстного симфиза и угла челюсти). Во-вторых, челюсть является довольно прочной костью, для перелома которой требуется приложение большой силы. С физической точки зрения для перелома челюсти в районе угла необходимо приложить энергию, соответствующую 70 ускорениям свободного падения (70g), а для перелома в области симфиза этот показатель необходимо увеличить до 100. Однако следует понимать, что в патологических условиях и при нарушениях развития кости сила необходимого удара значительно снижается. Согласно статистическим данным, причина травматизма нижней челюсти в значительной степени определяет локализацию перелома. Связано это, вероятнее всего, с тем фактом, что при определенных видах травм механизм удара и место максимального поглощения энергии схожи. При автомобильных авариях переломы обычно возникают в области симфиза нижней челюсти и мыщелкового отростка (с двух сторон), при мотоциклетных авариях – в области симфиза и зубных альвеол (то есть на уровне тела челюсти), а при травмах, полученных в результате акта физического насилия – в области мыщелкового отростка, тела и угла челюсти. Типичными местами для формирования линии излома челюсти являются:
  • область между первыми резцами;
  • область прикрепления клыков;
  • область между малыми коренными зубами;
  • область угла нижней челюсти;
  • мыщелковый отросток нижней челюсти.
Переломы нижней челюсти, как и переломы других костей организма, подразделяются на открытые и закрытые в зависимости от соприкосновения костных отломков с внешней средой. Однако, в отличие от других костей, переломы челюсти имеют свои особенности, которые связаны с близким расположением ротовой полости. Переломы нижней челюсти бывают следующих видов:
  • Открытый перелом. Открытые переломы нижней челюсти являются наиболее часто встречающейся формой травматизма данной кости. Связано это с тем фактом, что при возникновении линии разлома в области тела челюсти, на которой находятся зубные альвеолы, возникает дефект слизистой, и костные отломки вступают в контакт с ротовой полостью. Переломы ветвей челюсти также могут быть открытыми, однако из-за особенностей их расположения (прикрыты мощными жевательными мышцами с одной стороны и основанием черепа с другой), такой тип травмы встречается крайне редко. Перелом угла челюсти может быть как открытым, так и закрытым. Открытые переломы представляют определенную опасность, так как выставленная во внешнюю среду кость считается потенциально зараженной болезнетворными бактериями, которых в ротовой полости огромное количество. Без принятия должных мер во время лечения (или при отсутствии лечения как такового) в нижней челюсти может развиться инфекционно-воспалительный очаг, который довольно тяжело поддается лечению.
  • Закрытый перелом. Закрытый перелом характеризуется расположением костных отломков в пределах интактных (неповрежденных) кожных покровов. Закрытые переломы, как уже писалось выше, характерны для ветвей нижней челюсти и для ее угла. Закрытые переломы являются гораздо менее опасными и при лечении нуждаются только в сопоставлении костных отломков.
В зависимости от смещения костных отломков различают следующие виды переломов челюсти:
  • Перелом со смещением. Перелом со смещением отломков возникает в том случае, если фрагменты кости утрачивают свое нормальное взаимоотношение и смещаются под действием каких-либо внутренних (тяжесть кости, тяга мышц) или внешних (направление и сила удара, смещение при движении) факторов.
  • Перелом без смещения отломков. При переломе без смещения между костными фрагментами существует патологический дефект (щель или линия перелома), однако отломки соотносятся корректно. Подобная ситуация характерна для неполных переломов, при которых часть костной ткани сохраняет свою целостность, а также для переломов, развившихся под действием травматического фактора низкой интенсивности.
  • Оскольчатый перелом. Оскольчатый перелом нижней челюсти встречается довольно редко, но для него характерно наличие множества костных отломков, которые в той или иной степени смещены. Особенностью данного перелома является то, что, во-первых, для его возникновения необходимо приложение большой силы к небольшому участку кости (например, при ударе молотком), а во-вторых, оскольчатые переломы нуждаются в хирургическом лечении, так как значительно дестабилизируют кость.
Знание степени смещения костных отломков необходимо для планирования терапевтического подхода, так как значительно смещенные отломки требуют гораздо более трудоемкого лечения, которое подразумевает хирургическое сопоставление и фиксацию кости. Кроме того, смещение фрагментов кости, которые после перелома имеют довольно острые края, может вызвать повреждение нервов и сосудов, что является крайне неблагоприятной ситуацией, и что требует немедленного медицинского вмешательства. Одонтогенный остеомиелит Одонтогенным остеомиелитом называется инфекционно-воспалительное поражение костной ткани нижней челюсти, которое возникло на фоне зубной инфекции. Другими словами, данная патология представляет собой инфекцию, которая проникла в нижнюю челюсть из первичного очага, локализованного в зубе или зубах. Встречается относительно редко, однако является довольно опасной и трудно поддается лечению. При остеомиелите нижней челюсти развившийся инфекционный процесс стимулирует воспалительную реакцию, под влиянием которой изменяется среда и локальный метаболизм. Кроме того, усиливается тромбообразование, возникает локальная закупорка сосудов, происходит некроз (отмирание) костной ткани. В полости под зубом формируется гной, зубные связки ослабевают, причинный зуб и расположенные рядом зубы приобретают патологическую подвижность, начинают шататься. Из-за нарушения питания кости она становится более хрупкой, теряет свою первоначальную прочность. Особенно выражено это при тотальном остеомиелите, то есть в тех случаях, когда патологический инфекционно-воспалительный процесс охватывает всю нижнюю челюсть. Одонтогенный остеомиелит является одной из наиболее частых причин патологических переломов нижней челюсти. Данный недуг сопровождается сильной болью в пораженной области, усиливающейся при жевании, гнилостным запахом изо рта, кровоточивостью из ротовой полости, покраснением и отеком кожи над очагом.

Симптомы

Симптоматика перелома челюсти довольно разнообразна. В большинстве случаев данная патология сочетается с рядом внешних проявлений, а также с рядом субъективных ощущений. Однако, так как довольно часто перелом челюсти сочетается с черепно-мозговыми травмами, при которых пострадавший может находиться в бессознательном состоянии, наибольшее значение имеют именно те клинические проявления, которые врач может увидеть при осмотре. Перелом нижней челюсти сопровождается следующими симптомами:
  • Боль. Боль при переломе челюсти выраженная и особенно сильная в месте перелома или месте воздействия травматического фактора. Болевое ощущение значительно усиливается при движении челюсти, а также при жевании или во время разговора. Связано появление боли с повреждением надкостницы (тонкая оболочка кости, содержащая большое количество нервных окончаний), а также с развитием воспалительной реакцией в месте перелома. Повреждение нервов, которое может возникнуть в некоторых редких и тяжелых случаях также сопровождается выраженными болевыми ощущениями.
  • Кровотечение.Так как более чем в восьми случаях из десяти перелом челюсти является открытым, у больных возникает кровотечение. Обычно кровь изливается в ротовую полость, однако сосуд может кровоточить и через кожу, в зависимости от места повреждения и воздействия травматизма. Возникает кровотечение как результат повреждения кровеносных сосудов, расположенных в надкостнице, кости и мягких тканях. При закрытых переломах кровотечение также существует, но из-за невозможности выхода во внешнюю среду кровь скапливается в месте повреждения и образует сгустки. Следует отметить, что большие объемы кровопотерь указывают на повреждение крупного сосуда и нуждаются в экстренной медицинской помощи.
  • Отек лица.Отечность возникает не только в зоне воздействия травматического фактора, но также и в других местах возникновения переломов. Отек проявляется значительным увеличением объема мягких тканей в области перелома, пастозностью, потеплением и покраснением кожи. Возникает отек по причине воздействия провоспалительных веществ на кровеносные сосуды, которые расширяются и становятся более проницаемыми для жидкого компонента крови. Следует отметить, что увеличение половины или всего лица при переломе челюсти может возникать также и из-за кровотечения в мягких тканях или под кожей.
  • Повреждение кожных покровов.Так как перелом нижней челюсти в большинстве случаев развивается после воздействия какого-либо сильного травматического фактора, он обычно сопровождается различными повреждениями лица и головы. В большинстве случаев отмечается наличие ссадин и ран. Иногда выявляется перелом других костей лица (верхняя челюсть, кости черепа, носовые кости), а также повреждение шейного отдела позвоночника и спинного мозга.
  • Изменение рельефа кости нижней челюсти.Смещение костных отломков, которое возникает при переломе, в той или иной степени изменяет рельеф кожи, покрывающей соответствующую область. Это может быть заметно как при визуальном осмотре (при значительном смещении), так и только при внимательном ощупывании челюсти. Ощупывать челюсть следует осторожно, начиная с противоположной перелому части (или наиболее удаленной), следуя кончиками пальцев по нижнему краю.
  • Отраженная боль.При давлении на подбородок возникает выраженное болевое ощущение в области перелома. Связано это с некоторым перемещением костных отломков и раздражением нервных окончаний.
Среди прочих симптомов перелома челюсти особого внимания заслуживает кровотечение из носа или ушей, так как вместе с кровью может вытекать спинномозговая жидкость через поврежденное основание черепа. Различить такое кровотечение можно путем подкладывания чистой салфетки. При обычном кровотечении на салфетке остается одно красноватое пятно, в то время как при кровотечении, совмещенном с потерей спинномозговой жидкости, на салфетке появляется желтоватое, расходящееся к периферии пятно.

Перелом зуба

Перелом зуба - травматическое повреждение зуба, сопровождающееся нарушением целостности его корня или коронки. Встречаются различные виды перелома зуба: перелом эмали, дентина и корня зуба. Проявляются резкой подвижностью и смещением травмированного зуба, интенсивной болью. При переломах коронки зуб удается сохранить с последующим косметическим восстановлением, при переломе корня – требуется его удаление. При травме корня высок риск развития периостита, остеомиелита и др. осложнений.

Перелом зуба

Перелом зуба – это травма зуба, полученная при воздействии механической силы. При переломе нарушается анатомическая целостность корня зуба или его коронки. Причинами перелома зуба являются механические травмы, полученные в результате удара, падения или же во время жевания, когда в пище присутствуют твердые инородные тела. Фронтальные зубы верхней челюсти более подвержены переломам, чем зубы нижней челюсти, нередко переломы зубов сочетаются с их неполными вывихами.

Клинические проявления перелома зуба

При переломе зуба возникает сильная нестерпимая боль, пострадавший испытывает затруднения при открытии рта и при смыкании зубов. Кроме того, перелому зуба предшествует какая-либо травма, отмечается кровоточивость десен и патологическое расшатывание зуба. Болезненные ощущения при механическом и термическом раздражении зависят от типа и локализации перелома, а так же от подвижности зуба. Во время осмотра обнаруживается отек мягких тканей приротовой полости и точечные кровоизлияния в кожу и слизистую. Перелом коронки зуба клинически проявляется в виде ее дефекта, часто такой перелом сопровождается вскрытием пульповой камеры. При переломе корня зуба, зуб становится подвижным, его перкуссия резко болезненна, а коронка иногда приобретает розовый оттенок. Перелом зуба может быть незначительным в виде откола эмали зуба, либо значительными когда отмечается перелом дентина с обнажением или без обнажения пульпы и перелом корня зуба. Полными называются переломы со вскрытием пульпы, неполными – без вскрытия пульпы.

Диагностика

Перелом челюсти можно заподозрить на основании опроса больного, данных осмотра и клинического обследования. Однако в большинстве случаев для окончательной постановки диагноза требуются дополнительные инструментальные исследования, позволяющие диагностировать как непосредственно перелом, так и ряд существующих и потенциальных осложнений данного явления. Следует отметить, что при патологических переломах диагностический процесс не ограничивается только лишь выявлением места и типа перелома, но и предполагает ряд дополнительных радиографических и лабораторных исследований, нацеленных на выявление первоначальной костной патологии. Тем не менее, так как абсолютное большинство людей, поступающих в травматологические отделения больниц с переломом челюсти, пострадали в ходе различных травматических обстоятельств, их обследование считается рутинным и включает осмотр и ряд дополнительных процедур. Перелом челюсти выявляют с помощью следующих методов:
  • простая рентгенография;
  • ортопантомография;
  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография.
  • Диагноз ставится стоматологом на основании наличия травмы в анамнезе болезни, характерных клинических проявлений и жалоб пациента. Перед выбором методики лечения проводят одонтометрическое и рентгенологическое исследование. Тактика лечения и прогноз зависят от степени повреждения тканей зубной эмали. Так, если при отломе фрагмента коронки вскрытия полости зуба не произошло, то проводится реставрация зуба: коронка подлежит восстановлению при помощи композитных пломбировочных материалов.
  • Продольный, оскольчатый и косой переломы корня зуба требуют удаления зуба, так как корень в этом случае невозможно использовать в качестве опоры для штифта. После экстракции зуба необходимо решение вопроса о протезировании. Современная стоматология предлагает альтернативный способ замещения образовавшегося в результате перелома зуба дефекта зубного ряда - проведение имплантации зубов.
  • Поперечный перелом корня зуба позволяет восстановить зуб с помощью искусственной металлокерамической коронки.
  • Так же тактика лечения зависит от уровня перелома зуба, если перелом произошел в верхней части, то канал пломбируется, а верхушечная часть зуба остается без вмешательств. При переломе в срединной части показана трепанация зуба с удалением пульпы, далее канал пломбируют, а обломки зуба соединяют с помощью штифтов.
  • При переломе зуба, который сопровождается вскрытием его полости и повреждением пульпы, поврежденная пульпа должна быть удалена, а корневой канал запломбирован. Если есть необходимость, то используют внутриканальные штифты и пломбировку коронковой части зуба.
  • Переломы любой сложности с сохранением корня зуба позволяют установить внутриканальный штифт после вычищения и пломбировки канала, что позволяет, не прибегая к зубопротезированию, восстановить целостность и функциональность зубного ряда.
  • Пломбировка корневых каналов является лишь частью лечения, после которого нужно полностью восстановить анатомическое положение зубов. Это позволяет избежать формирования неправильного прикуса и исключить травмы во время смыкания зубов.
  • Лечение переломов зубов необходимо проводить в максимально короткие сроки, так как при отсутствии контакта с зубом антагонистом возникает наклон и смещение соседних зубов. Это может потребовать дополнительного ортодонтического лечения перед протезированием.
  • Клиническое обследование
Во время клинического обследования врач выявляет основные объективные (видимые или ощущаемые сторонним наблюдателем) и субъективные (воспринимаемые исключительно пациентом) симптомы, а также выясняет обстоятельства происшествия. К объективным симптомам перелома челюсти относятся:
  • одностороннее смещение челюсти из-за укорочения тела с одной из сторон;
  • патологическая подвижность челюсти;
  • визуализация костных отломков в глубине раны;
  • нарушение рельефа кости;
  • асимметрия при открытии рта;
  • спазм жевательных мышц;
  • крепитация (хруст) костных отломков при движении.
Субъективные признаки перелома челюсти обычно включают боль в области перелома и первичного травматизма, а также изменение чувствительности на фрагменте, расположенном за линией перелома. Связанно это с тем, что при переломе возникает структурное или функциональное (за счет отека и воспаления) повреждение нерва, что снижает чувствительность соответствующей зоны или вызывает в ней специфические ощущения онемения. Так как данный недуг зачастую сочетается с черепно-мозговыми травмами, он может сопровождаться тошнотой, рвотой, головными болями, заторможенностью, потерей ориентации. О подобных ощущениях необходимо сообщать врачу, так как они могут указывать на довольно тяжелые осложнения, которые необходимо принимать во внимание при планировании лечения. Помимо выявления признаков перелома, врач, особенно на этапе оказания первичной помощи, проверяет проходимость дыхательных путей пострадавшего, выявляет наличие дыхательных движений и сердечных сокращений (пульс). При наличии каких-либо отклонений врач оказывает необходимую медицинскую помощь путем восстановления проходимости дыхательных путей и осуществления сердечно-легочной реанимации. Простая рентгенография Простая рентгенография является быстрым, эффективным и неинвазивным методом, который позволяет точно определять как наличие перелома челюсти, так и его локализацию. Данное исследование показано во всех случаях при подозрении на перелом челюсти, а также в большинстве случаев при черепно-мозговых травмах. В основе метода лежит способность рентгеновских лучей проходить через ткани организма и формировать негативное изображение на специальной пленке. По своей сути данный метод схож с фотографией, с той разницей, что для формирования изображения используется не видимый спектр света, а рентгеновское излучение. Так как твердые образования, такие как кости, способны поглощать и задерживать лучи, на подложенной под ткани пленке образуется теневое изображение, которое и будет соответствовать костному образованию. Степень поглощения рентгеновских лучей костной тканью очень велика, благодаря чему можно получить достаточно четкое изображение челюсти и соседних костных образований. При подозрении на перелом нижней челюсти выполняется рентгенография как верхней, так и нижней челюсти в прямой и боковой проекции, которая также охватывает область лицевого скелета, свод и основание черепа, несколько шейных позвонков. В результате диагностика не ограничивается только лишь одной костью, а охватывает целое анатомическое образование. При переломе нижней челюсти рентгенография позволяет определить локализацию щели перелома, количество переломов, наличие либо отсутствие осколков, степень их смещения. При переломе верхней челюсти по рентгенограмме оценивается вовлеченность соседних костных структур, а также отмечаться затемнение верхнечелюстных пазух (в результате кровоизлияния в них). Следует отметить, что, несмотря на свои преимущества, рентгенография обладает рядом существенных недостатков, среди которых наиболее существенным является необходимость облучения пациента. С точки зрения гигиены окружающей среды, одной из задач которой является оценка радиологического фона и его воздействия на организм, проведение нескольких рентгенографических процедур увеличивает дозу облучения человека, но общее воздействие на здоровье при этом относительно небольшое. Однако, так как эффекты от ионизирующей радиации могут «накапливаться», крайне не рекомендуется подвергаться воздействию облучения без необходимости. Ортопантомография Ортопантомографией называется рентгенологический метод исследования, который позволяет получать панорамный снимок зубочелюстной системы. Выполняется с помощью специального аппарата – ортопантомографа, в котором изображение получается путем вращения источника рентгеновских лучей и пленки вокруг зафиксированной головы обследуемого пациента. В результате этого на пленке получается панорамное изображение зубных рядов, а также верхней и нижней челюсти и близлежащих костных образований. Данный метод исследования позволяет определить наличие и количество переломов костей челюсти, повреждения височно-челюстного сустава и зубов. Вся процедура занимает не более пяти минут и является относительно безвредной. Компьютерная томография (КТ) Сегодня метод компьютерной томографии является предпочтительным для диагностики переломов челюсти, так как дает более точную и детальную информацию. В основе метода также лежит рентгеновское излучение - пациент помещается в специальный компьютерный томограф, а вращающийся вокруг него рентгеновский аппарат делает множество снимков. После компьютерной обработки получается четкое послойное изображение исследуемой области, а при необходимости можно даже создать трехмерное изображение лицевого скелета. КТ дает четкую информацию о наличии и количестве переломов, локализации щели перелома, позволяет выявить небольшие переломы верхней и нижней челюсти, переломы и трещины близлежащих костных структур, визуализировать мелкие осколки, которые могут быть не видны на простой рентгенограмме. Компьютерная томография показана в следующих ситуациях:
  • при наличии двух и более переломов, определенных рентгенологически;
  • переломы челюсти с вовлечением зубных рядов;
  • подозрение на переломы соседних костных образований;
  • перед оперативным лечением переломов челюсти.
Следует отметить, что преимуществом компьютерной томографии является четкость получаемого изображения и детализация снимка. Кроме того, данный метод является крайне информативным при черепно-мозговых травмах, а за счет быстроты выполнения – он позволяет выполнять быструю диагностику мозговых кровоизлияний. Существенным недостатком компьютерной томографии является несколько большая доза облучения, которой подвергается пациент во время процедуры. Связано это с тем, что аппарат производит множество последовательных снимков, при каждом из которых осуществляется облучение пациента. Тем не менее, с учетом высокой степени детализации изображения и из-за отсутствия необходимости в выполнении снимков в дополнительных проекциях данный метод сопоставим по степени безопасности с другими радиологическими процедурами. Магнитно-резонансная томография (МРТ) Магнитно-резонансная томография – это современный и высокоинформативный метод, использующийся в диагностике переломов челюсти. Основывается на получении изображения мягких тканей путем фиксации измененных в магнитном поле свойств молекул воды. Данный метод является более чувствительным при исследовании околосуставных тканей, предоставляет информацию о состоянии челюстных сосудов и нервов, позволяет оценить степень поражения мышц, связок, внутрисуставных дисков, определить кровоизлияние в полость суставной сумки и разрыв капсулы сустава. Все эти патологии могут быть выявлены только данным методом, так как другие радиологические процедуры, в основе которых лежит рентгеновское излучение, относительно плохо отображают мягкие ткани. При подозрении на повреждение сосудов нижней челюсти, лица и основания черепа может быть проведен магнитный резонанс с использованием контраста. Данный метод предполагает внутривенное введение специального вещества, которое в условиях магнитного поля буде четко визуализироваться на снимке. В результате, благодаря наличию данного вещества в сосудистом русле, может быть выявлено повреждение даже самых мелких сосудов. Большим преимуществом МРТ является абсолютная безопасность метода, что позволяет использовать его множество раз в процессе диагностики и лечения переломов челюсти. Единственным противопоказанием для проведения МРТ является наличие имплантатов или металлических элементов в теле пациента, так как они, двигаясь под воздействием магнитного поля, могут повредить ткани и органы человека во время процедуры.

Лечение

Оперативное лечение переломов челюсти

Оперативное лечение перелома челюсти, которое показано большинству пациентов, и которое в медицине называется остеосинтезом, является основным эффективным методом восстановления целостности кости. Для лечения переломов применяют следующие виды остеосинтеза:
  • Наружный остеосинтез представляет собой методику лечения переломов, при которой через костные фрагменты перпендикулярно к оси кости вводят специальные спицы, которые затем закрепляют вне кости на особом аппарате. Подобная тактика позволяет сопоставлять отломки и разгружать место перелома, тем самым частично возвращая функционал кости на время лечения.
  • Внутрикостный остеосинтезосуществляется с помощью специального проводника, который вводится в мозговой канал кости и проводится через место перелома. Обычно данный метод используют для лечения переломов диафизов длинных трубчатых костей.
  • Накостный остеосинтезпредполагает накладывание металлической пластины на место перелома после восстановления анатомической позиции отломков. Для фиксации пластины используют шурупы или винты, которые ввинчивают в кость. Такой способ позволяет быстро вернуть функцию кости и не требует наложения гипса.
  • Чрескостный остеосинтез.При чрескостном остеосинтезе спицы, проволоку или гвозди, фиксирующие перелом, проводят под углом через место перелома таким образом, чтобы были зафиксированы обе части кости до линии излома.
Помимо перечисленных методов, используемых для фиксации отломков перелома, в травматологической практике применяются и другие способы, выбор которых зависит от тяжести состояния пациента, типа и сложности перелома, а также от навыков хирурга. Показаниями к остеосинтезу являются:
  • наличие крупных и мелких костных осколков;
  • сильное смещение отломков и, как следствие, невозможность их сопоставления без оперативного вмешательства;
  • переломы за зубным рядом;
  • патологический воспалительный или неопластический процесс в области перелома;
  • реконструктивные операции;
  • малое число здоровых устойчивых зубов на костных отломках.

Костный шов

Для наложения костного шва область перелома обнажают от мягких тканей с боковой и внутренней стороны. В отломках производят отверстия, через которые после сопоставления проводят проволоку, которой и фиксируют фрагменты. Проволока может быть изготовлена из нержавеющей стали или титана. В некоторых случаях вместо проволоки используют синтетические нити, однако из-за их меньшей прочности данный способ имеет ограниченное применение. Данный метод остеосинтеза показан во всех случаях свежих переломов нижней и верхней челюсти, при которых нет значительного смещения костных отломков. Противопоказаниями к данному методу являются:
  • воспалительный процесс в зоне перелома;
  • наличие множества мелких костных осколков;
  • остеомиелит;
  • огнестрельные ранения в данной области;
  • наличие дефектов кости.
Преимуществом данного метода является сохранение возможности самостоятельно питаться и производить гигиену полости рта, а также исключение осложнений в области височно-нижнечелюстного сустава.

Накостные металлические пластины

Накостные металлические пластины широко используются в челюстно-лицевой хирургии, так как, во-первых, позволяют уменьшить травматизм мягких тканей во время операции (необходимо рассечение кожи и мышц только с одной, боковой стороны), что положительно сказывается на периоде восстановления и на времени сращения кости, а во-вторых, позволяют лучше фиксировать отломки в зонах, подверженных сильным динамическим нагрузкам. Для фиксации костных отломков используют небольшие узкие пластины из титана или нержавеющей стали, которые прикручивают шурупами в области перелома таким образом, чтобы линия излома была жестко зафиксирована. Также в качестве скрепляющих материалов могут быть использованы быстротвердеющие пластмассы, специальный клей (резорциновые эпоксидные смолы), скобы из металла с памятью, спицы Киршнера. Для закрытого остеосинтеза могут быть использованы различные внеротовые спицы и скобы. К ним относятся S-образные и унифицированные крючки, спицы Киршнера, статические и динамические внеротовые аппараты для иммобилизации и др. Выбор метода фиксации индивидуален и во многом определяется особенностями перелома.

Закрытое сопоставление отломков

Помимо перечисленных выше методов хирургического лечения в некоторых случаях можно добиться сопоставления костных отломков и безоперационным путем. Подобный подход обладает рядом преимуществ, так как, во-первых, не требует операции, а поэтому лишен ряда рисков, а во-вторых, не связан с травматизмом мягких тканей в области перелома, который нарушает микроциркуляцию крови и немного увеличивает время срастания кости. Тем не менее, необходимость во внешней фиксации кости и ограниченная функция челюсти являются недостатками данного метода. Закрытое сопоставление отломков нижней челюсти предполагает наложение специальной фиксирующей шины, которая крепиться за зубы и стабилизирует костные фрагменты. На сегодняшний день закрытое сопоставление костных отломков используется в тех случаях, когда линия излома кости это позволяет, когда хирургическое вмешательство связано с высокими рисками, а также при переломах с большим количеством небольших костных фрагментов, хирургическое сопоставление которых невозможно.

Период реабилитации

Эффективность и время восстановления в послеоперационном периоде зависит, в первую очередь, от времени проведения операции относительно момента травматизма и от выбранного типа остеосинтеза. Также немаловажным является общее состояние больного и степень компенсации его хронических и острых заболеваний. Своевременное назначение антибиотиков и общеукрепляющих средств снижает риск развития осложнений, тем самым, уменьшая период восстановления. Использование физиопроцедур, лечебная физкультура и регулярная гигиена полости рта согласно врачебным предписаниям лежат в основе быстрого выздоровления с полным восстановлением функции челюсти. Лечебную физкультуру можно проводить уже на 4 – 5 неделю после перелома, естественно, после снятия шин. Она направлена на восстановление жевательной и глотательной функций, а также речи и мимики. Пищевой режим должен быть щадящим в механическом и химическом плане, но при этом покрывать суточную потребность в питательных веществах. Пищу измельчают, разбавляют до жидкого состояния бульонами, подогревают до 45 – 50 градусов.

glivec.su

Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти

Переломы в области нижней челюсти и ее ветвей чаще всего случаются у представителей сильного пола в результате аварий, огнестрельных ранений, ударов в драке. Подобные повреждения мыщелкового отростка, который и располагается на нижней челюсти, занимают второе место среди общих повреждений нижней челюсти. Они бывают как двухсторонние, так и односторонние, последние наблюдаются в два раза чаще.

СПРАВКА. Перелом заднего отростка верхнего края ветви нижней челюсти характеризуется как травматический, если воздействующая сила была выше пластических возможностей костной ткани, или патологический, когда усилие, повредившее челюсть, не превысило физиологических возможностей ткани кости.

У мыщелкового отростка есть шейка, основание и головка. При ударе по подбородку ломается шейка этого отростка, переломы в этой области бывают поперечными и косыми. Если удар приходится на боковой отдел тела или ветви, то повреждается основание, в этих случаях механизм перелома мыщелкового отростка — перегиб.

Переломы левой или правой ветви нижней челюсти в основном являются закрытыми и могут встречаться на любом участке мыщелкового отростка с повреждениями его составляющих, но при ранении мягких тканей вокруг кости могут быть и открытыми.

Первая помощь

При травмировании ветви нижней челюсти человек ощущает острую боль, у него немеют губы. Также при повреждении:

  • невозможно жевать;
  • отекают мягкие участки лица;
  • плохо открывается рот;
  • происходит чрезмерное выделение слюны;
  • кровотечение из кровеносных сосудов слизистой оболочки полости рта.

Для оказания первой помощи доктор осматривает полость рта и удаляет инородные предметы и сломанные зубы. В случае западения языка используется специальная методика для воздуховода. Пациенту дают обезболивающий препарат с ненаркотическим анальгезирующим веществом.

Для транспортировки в лечебное учреждение на подбородок пострадавшего накладывается пращевидная повязка, сам пациент располагается на боку либо лицом вниз. Госпитализация осуществляется в отдел челюстно‐лицевой хирургии.

Диагностика

При травме нижней челюсти выполняется обязательное рентгенологическое исследование. Затем проводится ортопантомография, которая позволяет получить развернутое изображение всех отделов лицевого скелета. Этот метод способствует точной постановке диагноза, не дает развиться осложнениям.

При сложных переломах со смещением выполняется компьютерная томография, с ее помощью можно получить объемную реконструкцию расположения фрагментов костей. Информативным способов при переломе ветвей нижней челюсти является применение ультразвукового исследования, этот способ помогает обнаружить незначительные смещения отломанных фрагментов.

Лечение

Терапия проводится консервативными либо хирургическими методами. Оперативное вмешательство требуется при:

  • выраженном нарушении в строении мыщелкового отростка;
  • существенном нарушении функций челюсти;
  • ограничении движений нижней челюсти.

Операция заключается в реплантации мыщелкового отростка нижней челюсти для полноценного восстановления функции челюсти с помощью различного вида металлоконструкций для скрепления, например титановых мини‐пластин.

СПРАВКА. Потерянные во время травмы зубы восстанавливают после сращивания костей челюсти.

Также хирургическое вмешательство требуется для сопоставления смещенных участков кости при переломе. Применяются методы прямого или непрямого остеосинтеза. Впоследствии используют магнитотерапию и УВЧ примерно на 5 дней после шинирования.

Консервативное лечение может быть показано при смещении отломка под углом не более 45 градусов от вертикальной оси мыщелка. Для этого используются специальные повязки и бимаксиллярные шины с иммобилизацией резиновыми тягами. Шины изготавливаются со слепков челюсти, они позволяют избежать повторного смещения костей. Чаще такое лечение применяется у детей.

Последствие перелома

Если не заняться вовремя лечением, то перелом срастется неправильно. Отсюда возникнет деформация челюсти, микрогения, асимметрия лица. В виде серьезного осложнения возможно воспаление костной ткани. При своевременном лечении прогноз благоприятный.

На сращение костной ткани влияет возраст, стадия формирования костной мозоли, сопутствующая патология. Для ускорения заживления челюсти необходимо соблюдать все рекомендации врача, посещать физиотерапевтические процедуры, затем выполнять специальную гимнастику для мышц лица. Неосложненный перелом суставного отростка нижней челюсти заживает около 1 месяца, осложненный – от 3 месяцев и более.

sustav.med-ru.net

Читать книгу Переломы челюстей Бориса Кабакова : онлайн чтение

ХИРУРГИЧЕСКО-ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Сочетанные методы лечения переломов нижней челюсти

Одним из них является «наружная лигатура» (Блэк). Сущность этого хирургическо-ортопедического метода заключается в проведении вокруг тела нижней челюсти проволочной петли, крепящей отломки к надесневой шине или съемному протезу.

Показания к применению – переломы беззубой челюсти в подбородочном отделе.

Техника операции: после проводникового обезболивания отломки сопоставляют вручную и моделируют надесневую шину из самотвердеющей пластмассы. Если у пострадавшего имеется съемный протез, то он может быть использован в качестве шины. Намечают места проведения проволочных лигатур: при одиночном переломе – по одной лигатуре на отломке, при двойном – по одной на периферических отломках и две на центральном.

После инфильтрационной анестезии на уровне нижнего края челюсти в области одного из отломков, отступив от зоны перелома на 1,5 – 2 см, делают прокол мягких тканей острием скальпеля до кости. Через прокол, скользя по внутренней поверхности челюсти, вводят проводник (игла для переливания крови без канюли длиной 6 – 8 см) с таким расчетом, чтобы не повредить слюнной проток. Через проводник в полость рта выводят конец проволоки из титана диаметром 0,6 – 0,8 мм, а сам проводник извлекают наружу. Вместо проволоки можно использовать монолитную капроновую нить (рыболовная леска) диаметром 0,7 – 0,8 мм. Через тот же прокол кожи проводят аналогичную манипуляцию и с вестибулярной стороны, с той лишь разницей, что проводник вместе с нитью выводят через рот. После проведения проволоки с силой подтягивают ее за оба конца для более интимного прилегания к кости. После того как закончено проведение лигатур вокруг всех отломков и они вновь устанавлены в правильное положение, накладывают надесневую шину, над которой скручивают концы проволоки (рис. 41, а).



Рис. 41. Этапы (I – IV) проведения проволочных лигатур с помощью проводника (а).

Закрепление отломков челюсти с помощью лигатур и съемного зубного протеза (б)

Если в качестве шины используют съемный протез больного, то следует в месте наложения лигатур пропилить бором канавку между искусственными зубами как можно ближе к базису протеза (рис. 41, б). Это обеспечит более устойчивое крепление протеза к челюсти.

В ряде случаев, при других локализациях перелома, приходится прибегать к двухчелюстной фиксации отломков, используя метод динамического подвешивания нижней челюсти к назубной шине верхней челюсти или даже к костям лицевого скелета – за наружный край грушевидного отверстия, за переднюю ость носа и т. п. (рис. 42).

Техника операции:

1. Подвешивание нижней челюсти за наружную стенку грушевидного отверстия. Для закрепления проволочных петель за наружную стенку грушевидного отверстия производят разрез по переходной складке от первого до пятого зуба, отслаивают слизистонадкостничный лоскут до нижней трети боковой стенки. Со стороны полости носа слизистую оболочку отслаивают на протяжении 1 см, отступив от края боковой стенки грушевидного отверстия на 0,5 см, бором по направлению к полости носа проделывают отверстие для проволочной лигатуры. После проведения проволоки через созданное отверстие выводят ее в преддверие рта, скручивая концы между собой и изогнув их в виде крючка. Рану слизистой оболочки ушивают.


Рис. 42. Схема динамического подвешивания нижней челюсти к костям лицевого скелета

2. Подвешивание нижней челюсти за переднюю ость носа. При проведении проволочной петли за переднюю ость носа делают разрез по переходной складке от клыка до клыка. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут до нижнего края грушевидного отверстия и слизистую оболочку дна носа на протяжении 1 см. При помощи крутой острой иглы, заведенной в одну из половин носа (через рану слизистой оболочки полости рта), направляя ее параллельно плоскости дна носа, проводят проволочную лигатуру за переднюю ость. Проволоку выводят в преддверие рта в виде крючка. Рану слизистой оболочки ушивают.

При подвешивании за переднюю ость носа и к стенке грушевидного отверстия необходимо рекомендовать защиту альвеолярного отростка верхней челюсти надесневой шиной, которая не только предупреждает образование пролежней на слизистой оболочке от давления проволочной петли, но и создает лучшие условия для вытяжения нижней челюсти кверху и кпереди.

Более надежно и устойчиво можно осуществлять подвешивание при помощи двух проволочных петель, проводимых вокруг нижней челюсти, а не одной (даже при креплении за переднюю носовую ость), как рекомендуют некоторые зарубежные авторы. В тех случаях, когда имеются соответствующие условия, можно осуществить динамическое подвешивание нижней челюсти к назубной шине верхней челюсти.

Метод динамического подвешивания нижней челюсти к верхней целесообразно применять: 1) при общем тяжелом состоянии больного и множественных переломах нижней челюсти, когда нельзя использовать ортопедический метод назубного шинирования, а длительное оперативное вмешательство может ухудшить состояние больного; 2) при переломах мыщелковых отростков со смещением при беззубых челюстях; 3) при переломах мыщелковых отростков со смещением, даже при наличии зубов, когда нужно развить значительную силу вытяжения.

Подвешивание нижней челюсти к костям лицевого скелета (и мозгового черепа) можно осуществить также с помощью специальных крючков [Мектубджян, 1975; и др.]. Стремясь к одночелюстной иммобилизации, некоторые авторы рекомендуют прибегать к сочетанию оперативного и ортопедического методов. К. Мушка (1973) при переломах в области угла нижней челюсти предлагает захватить венечный отросток проволочной петлей (или лигатурой в виде вожжей, проведенных за задний край ветви), концы которой крепят к назубной шине. В. А. Сукачев и Г. И. Осипов (1976) при подобных переломах вводят в ретромолярное пространство спицу с нарезкой на конце и фиксируют ее к зубному ряду.

Лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти

Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти неогнестрельного происхождения встречаются довольно часто, хотя статистические данные как отечественных, так и зарубежных авторов значительно отличаются друг от друга (от 6,4 до 36,3 %).

При лечении неогнестрельных переломов тела нижней челюсти в основном не возникает сомнений в применении того или иного метода. Совершенно очевидно, что при переломах в этой области только правильное сопоставление отломков и их надежное закрепление приведут не только к срастанию перелома, но и воссозданию нормальной артикуляции зубных рядов – этой важнейшей предпосылке восстановления функции жевания. Когда же речь заходит о переломах мыщелкового отростка, высказанные выше положения подвергают сомнению, так как вопрос о способах лечения различных видов переломов в этой области до сих пор окончательно не решен.

На обширном материале О. Е. Бабицкая еще в 1950, 1952 гг. убедительно показала, что неполное восстановление формы кости, отмечаемое в качестве одного из частных анатомических исходов переломов мыщелкового отростка, леченных ортопедическими методами, не исключает возможности восстановления в последующем хорошей функции.

С помощью мастикациографии изучен ход восстановления жевательной функции при переломах мыщелкового отростка. Установлено, что в ряде случаев, когда в результате лечения не удается достигнуть первоначальной анатомической формы нижней челюсти, благодаря компенсаторным механизмам функция жевания все же становится полноценной.

Благоприятные результаты консервативного лечения большинства переломов мыщелкового отростка нижней челюсти позволяют ряду специалистов высказываться довольно категорично против оперативных методов.

• При одиночных переломах мыщелкового отростка в тех случаях, когда не наблюдается смещения отломков или же оно было незначительным (без нарушения прикуса), лечение обычно сводится к созданию покоя на 7 – 10 сут., назначению механически щадящей пищи и иммобилизации нижней челюсти подбородочной пращой.

• При двойных и множественных переломах нижней челюсти, когда, помимо мыщелкового отростка, повреждается и тело, в ряде случаев фиксацию отломков в пределах зубного ряда осуществляют одночелюстной проволочной шиной или же с помощью остеосинтеза. Если при этом не было смещения отломков в области мыщелкового отростка или же оно было минимальным, то иммобилизацию проводят также с помощью подбородочной пращи.

• При одиночных переломах мыщелкового отростка со смещением отломков, даже при минимальном нарушении прикуса, применяют, как правило, назубные шины с межчелюстным эластическим вытяжением. Если эти переломы сочетаются с переломами другой локализации, то в таких случаях иногда прибегают к остеосинтезу, дополняя тем самым назубную фиксацию отломков. Для низведения большого отломка между большими коренными зубами, на поврежденной стороне помещают различные прокладки. Для этой цели используют отрезки резиновой дренажной трубки в два, три, четыре слоя (в зависимости от степени смещения отломков) или же больным изготавливают прокладки из самотвердеющей пластмассы (так называемые завышающие каппы). Стремясь создать оптимальное вытяжение, большинство резиновых колец располагают в области фронтальной группы зубов. Резиновые кольца надевают на зацепные петли шин с таким расчетом, чтобы сила тяги была направлена в неповрежденную сторонуивтоже время подтягивала подбородочный отдел к верхней челюсти. При двусторонних переломах мыщелкового отростка и наличии травматического открытого прикуса межзубные прокладки помещают с обеих сторон.

При гладком течении заживления перелома прокладки извлекают в среднем через 7 – 10 дней. Челюсти устанавливают в правильном прикусе, нижнюю фиксируют к верхней с помощью резиновых колец, которые разрешают снимать на время еды через 2 – 2,5 нед. Лечение направлено не столько на правильное сопоставление отломков в области мыщелкового отростка, сколько на создание нормальной артикуляции зубных рядов.

Как показал анализ отдаленных результатов, добиться анатомически точного сопоставления отломков при применении ортопедических методов лечения удавалось лишь в редких случаях. У большинства больных восстанавливался правильный прикус, обеспечивающий полноценную функцию жевания.

Наибольшее количество осложнений (нарушение прикуса, ограничение движений челюсти) при различных методах ортопедического лечения наблюдается при переломах в области шейки челюсти, особенно таких, при которых имеется вывих суставной головки и укорочение «суставной высоты» (М. М. Соловьев). При таких переломах, особенно в тех случаях, когда повреждаются оба мыщелковых отростка, прогноз при ортопедическом методе лечения, как правило, неблагоприятный. Несмотря на правильную установку большого отломка и восстановление безукоризненного прикуса в процессе лечения путем применения различных видов длительной ортопедической иммобилизации, нередко у таких больных после консолидации перелома в отдаленные сроки наблюдается открытый прикус разных степеней.

Неудовлетворенность в ряде случаев исходами ортопедического лечения побуждает изыскивать новые, преимущественно оперативные, методы сопоставления и закрепления отломков при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти.

Говоря о показаниях к оперативному лечению переломов мыщелкового отростка, необходимо отметить, что как в отечественной, так и в зарубежной литературе наметились два подхода. Одни авторы, придерживаясь преимущественно радикальных взглядов, рекомендуют прибегать к операции по следующим показаниям: 1) при внутрисуставных переломах; 2) при свежих переломах отростка с проникновением отломков в мягкие ткани и нарушением контакта между отломками; 3) при переломах отростка в сочетании с множественными переломами как нижней, так и верхней челюсти; 4) при застарелых переломах мыщелковых отростков, приводящих к функциональным нарушениям; 5) при переломах со смещением отломков и укорочением суставной высоты; 6) при переломах мыщелкового отростка с вывихом головки; 7) при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти с выраженным смещением отломков; 8) при двустороннем переломе с вывихом суставных головок.

Другие же авторы, придерживаясь более консервативного подхода, резко ограничивают показания к оперативному методу лечения подобных переломов. В частности, L. Weiskopf (1967) признает только одно показание– двусторонние переломы с вывихом головок.

Без оперативного вмешательства возможны следующие наиболее благоприятные варианты заживления переломов с вывихом головок: 1) смещенная головка срастается в положении вывиха с большим отломком нижней челюсти; 2) сращение с большим отломком не наступает, образуется псевдоартроз; 3) вывихнутая головка костно срастается с основанием черепа; с большим отломком образуется соединительнотканная связь; 4) вывихнутая головка сустава образует соединительнотканные связи как с основанием черепа, так и с большим отломком нижней челюсти.

Однако следует помнить, что эти сравнительно благоприятные варианты заживления возможны лишь при раннем функциональном лечении. При длительной иммобилизации нередко возникают костные сращения, приводящие к более или менее тяжелым ограничениям движений нижней челюсти.

Таким образом, в ряде случаев для обеспечения полноценного восстановления функции нижней челюсти, во избежание развития контрактур и анкилозов следует прибегать к оперативному лечению.

Необходимо отметить, что, осуществляя остеосинтез мыщелкового отростка, нужно стремиться в каждом конкретном случае изыскать такой способ закрепления отломков, который обеспечил бы надежность фиксации и возможность обойтись без дополнительного назубного шинирования.

При низких переломах основания мыщелкового отростка вполне возможно применение костного шва в различных модификациях. Однако трудно рассчитывать на «удерживающую способность» костного шва при высоком переломе шейки челюсти. Малое операционное поле, каким является шейка челюсти, подчас не позволяет добиться надежного остеосинтеза костным швом, к тому же при вывихе суставной головки тяга сильной латеральной крыловидной мышцы усугубляет трудности при проведении операции и закреплении отломков. В послеоперационном периоде, помимо «вывихивающего» действия указанной мышцы, смещению малого отломка способствует мышечная тяга двух мышц, укладываемых на место в конце операции, – собственно жевательной и медиальной крыловидной.

Таким образом, закрепление отломков мыщелкового отростка, особенно при вывихе суставной головки, должно быть не менее прочным, чем при остеосинтезе тела нижней челюсти.

На второе место по частоте применения можно поставить методы фиксации отломков комбинацией накостной металлической спицы и проволочного шва, описанное выше. Эти методы обеспечивают хорошее закрепление отломков и более надежны, чем костный шов. При переломах в области шейки с вывихом головки следует рекомендовать внутрикостно-накостный способ закрепления отломков с помощью спицы и костного шва. Преимущества этого метода, по нашему мнению, заключаются не только в том, что удается прочно закрепить отломки, но и в том, что не приходится отслаивать мягкие ткани (медиальную крыловидную мышцу) с внутренней поверхности ветви челюсти.

При оперативном лечении высоких переломов шейки с вывихом суставной головки в первую очередь необходимо стремиться к тому, чтобы сопоставить в правильном положении и надежно укрепить малый отломок, не нарушая его связей с латеральной крыловидной мышцей. При этом желательно в момент операции не отслаивать крыловидную мышцу, но, к сожалению, это не всегда удается. Необходимо отметить, что наибольшие трудности возникают тогда, когда малый отломок смещается кнутри, за внутреннюю поверхность ветви. В таких случаях приходится отсекать медиальную крыловидную мышцу, чтобы изнутри обнажить суставную головку.

При отделении суставной головки от латеральной крыловидной мышцы, как правило, ее удаляют и замещают ауто– или гомохрящом, а в ряде случаев обходятся и без замещения головки. В подобных ситуациях рекомендуется прибегать к реплантации суставной головки. Приводим историю болезни.

Больной А., 31 год, поступил в клинику на третьи сутки после травмы по поводу тройного перелома нижней челюсти в области суставной головки справа, шейки – слева с вывихом головок и в области центральных резцов. При поступлении рот открывался на 1,5 см, нижняя челюсть смещена кзади. Прикус нарушен.

Операция: реплантированы мыщелковые отростки, перелом в области центральных резцов скреплен скобой по Клементову. Контрольный осмотр через 2 года: рот открывает хорошо, прикус правильный, разжевывает обычную пищу (рис. 43).


Рис. 43. Реплантация мыщелковых отростков:

а – прикус у больного А. при поступлении; б – рентгенограмма нижней челюсти при поступлении; в – рентгенограмма нижней челюсти после остеосинтеза; г – прикус больного через 2 года; д – открывание рта при контрольном осмотре через 2 года

Необходимо отметить, что очень часто при двустороннем переломе мыщелковых отростков с вывихом головок, когда между отломками не сохраняется контакта, основной массив нижней челюсти смещается кзади, а ветви подтягиваются к основанию черепа, стремясь к восстановлению контакта с суставной впадиной. При таких переломах, если не возникает опасность развития в последующем анкилоза, восстановление высоты ветви возможно произвести на одной стороне, не прибегая к оперативному вмешательству на второй. Важно хотя бы с одной стороны обеспечить опору на суставную впадину и восстановить первоначальную длину ветви. В случае предполагаемой возможности возникновения контрактуры или анкилоза на противоположной стороне необходимо произвести оперативное вмешательство в этой области, применив реплантацию, а если невозможно, то удалить суставную головку.

Говоря об остеосинтезе переломов мыщелкового отростка, необходимо отметить, что на пути хирурга стоит ряд трудностей.

Во-первых, затруднен подход к мыщелковому отростку:

• подскуловой доступ – наиболее близкий путь к мыщелковому отростку. Однако малая величина разреза не позволяет свободно манипулировать с отломками, а сама область небезопасна в смысле возможности повреждения лицевого нерва;

• подчелюстной доступ – это наиболее безопасный путь, рекомендуемый многими авторами. При этом подходе становится хорошо обозримым большой отломок, но затруднены такие манипуляции, как отыскание, вправление и удержание малого отломка при вывихе головки, возникают сложности при просверливании отверстий для костного шва и при проведении проволочной лигатуры. Несмотря на отмеченные недостатки, в клинике этот доступ применяют наиболее часто;

• предушный доступ – близкий путь к мыщелковому отростку, но он опасен возможностью повреждения ветвей лицевого нерва, не дает достаточного «простора» для наложения фиксирующего устройства.

Во-вторых, мала «площадка» для фиксирующих конструкций. Нередко при переломах шейки от линии перелома до суставной капсулы – всего 0,5 – 0,8 см, отсюда и затруднения при выборе метода фиксации.

В-третьих, оперативное вмешательство оставляет после себя «следы» в виде кожного рубца и иногда асимметрию лица, за счет лимфостаза и передислокации жевательной мышцы.

В-четвертых, близость крупных артериальных стволов в области мыщелкового отростка, опасность повреждения которых возрастает в случае смещения суставной головки, всего малого отломка кнутри, за ветвь нижней челюсти.

Все эти трудности и опасности в какой-то степени являются сдерживающим моментом для более широкого применения остеосинтеза при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти.

Анализ накопленных данных по лечению переломов мыщелкового отростка нижней челюсти позволяет прийти к следующим заключениям:

– низкие переломы основания мыщелкового отростка удобны для прочного и надежного остеосинтеза, но они нередко могут быть излечены и с помощью ортопедических методов, если позволяют условия;

– чем выше проходит линия перелома, тем меньше возможностей для успешного ортопедического лечения, особенно при вывихе суставной головки. В то же время такие переломы сложны для прочного металлоостеосинтеза;

– для облегчения вправления вывихнутого отломка и удержания его в момент наложения фиксирующих конструкций оперативное вмешательство следует проводить под эндотрахеальным наркозом с мышечной релаксацией;

– первоочередным показанием к оперативному лечению переломов мыщелкового отростка нижней челюсти являются переломы в области основания и шейки с вывихом суставной головки и значительным нарушением прикуса (укорочением суставной высоты). Остеосинтез также показан в тех случаях, когда по какимлибо причинам не может быть применен ортопедический метод лечения;

– при оперативном лечении переломов мыщелкового отростка необходимо прибегать к таким способам фиксации, которые не требуют дополнительной назубной или иной иммобилизации. Прогнозирование исходов переломов мыщелкового отростка нижней челюсти разработано А. С. Ивановым (1987). По его данным, заживление переломов кости зависит от многих причин, которые принято делить на причины больного и лечебные. Первые причины являются установочными и характеризуют больного и сам перелом: возраст, механизм травмы, локализацию и характер перелома, смещение отломков, состояние кожных покровов, зубного ряда. Лечебными причинами являются методы лечения и условия их проведения: результат репозиции, длительность иммобилизации, осложнения. Установочные и лечебные причины зависят от состояния кровообращения в месте перелома, что будет определять исход заживления перелома мыщелкового отростка нижней челюсти. Точная и полная оценка всех этих причин ввиду их многообразия возможна без сопоставления оценки количественных характеристик, а значение каждой из этих причин неодинаково для исхода, что создает дополнительные трудности при их оценке.

С помощью методов математической статистики, по методике Е. В. Гублера (1970), относящихся к методам распознавания А. С. Ивановым, были выявлены установочные и лечебные причины, которые оказывают существенное влияние на исходы переломов мыщелкового отростка нижней челюсти.

По А. С. Иванову (1987), прогнозирование осуществляют следующим образом (табл. 2). В зависимости от проведения необходимых лечебных мероприятий больные с переломами мыщелкового отростка подразделены на три группы с учетом результатов прогнозирования. В первую группу вошли лица, которым показано ортопедическое лечение, во вторую – нуждающиеся в оперативном лечении (остеосинтезе), в третью – те, кому показан компрессионно-дистракционный остеосинтез.

При положительной сумме коэффициентов установочных и лечебных причин ортопедического лечения прогноз будет благоприятным и больного следует лечить консервативно.

В первую группу входят лица, имеющие переломы мыщелкового отростка без смещения отломков, с двойными переломами нижней челюсти без смещения мыщелкового отростка, с внутрисуставными переломами мыщелкового отростка.

Для ортопедического метода лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти А. С. Иванов рекомендует использовать гнутые шины из алюминиевой проволоки сечением 1,8 мм с зацепными петлями, ленточные шины с зацепными петлями В. С. Васильева, шины из быстротвердеющей пластмассы.

В случае получения отрицательной суммы коэффициентов следует делать вывод о неблагоприятном прогнозе и таких больных относить к больным, которых лечат оперативно (2-я группа). Это больные с большим числом групп риска по установочным причинам, неустраненным смещением отломков более чем на 1/3 диаметра кости или значительным угловым смещением. В этих случаях А. С. Иванов рекомендует проводить остеосинтез: закрепление отломков накостными металлическими рамками, пластинками на шурупах, шов кости, внутрикостное введение спиц и стержней и другие способы.

Показаниямик проведению оперативного лечения А. С. Иванов считает свежие переломы мыщелкового отростка с проникновением отломков в мягкие ткани и нарушением контакта между отломками; переломы мыщелкового отростка в сочетании с множественными переломами как нижней, так и верхней челюсти; застарелые переломы мыщелкового отростка, приводящие к функциональным нарушениям.

Отсутствие условий для соблюдения основных требований оперативного метода, возможность развития осложнений и полученная отрицательная сумма коэффициентов указывают на целесообразность проведения компрессионно-дистракционного остеосинтеза (3-я группа больных). Кроме того, к 3-й группе А. С. Иванов относит больных, у которых ортопедический метод ведет к неправильному сращению или к несращению, а оперативный (остеосинтез) – из-за отсутствия условий для его проведения угрожает несращением, остеомиелитом или стойкими контрактурами. Это больные с переломами мыщелкового отростка со смещением отломков и укорочением высоты ветви нижней челюсти с выраженным смещением отломков, двухсторонним переломом мыщелковых отростков с их вывихом; переломом в области основания мыщелкового отростка. У этой группы больных А. С. Иванов рекомендует фиксацию отломков проводить с помощью аппаратов компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Данный остеосинтез он относит к разряду «прочных». Сумма коэффициентов установочных и лечебных причин этого метода лечения должна быть положительной (А. С. Иванов).

Таблица 2

Таблица выбора лечебной тактики для больного с переломом мыщелкового отростка нижней челюсти по А. С. Иванову


Прогнозируемый исход лечения _______________________________ __________________________________________________________

(благоприятный, неблагоприятный)

iknigi.net

Перелом суставного отростка нижней челюсти без смещения – Здоровье полости рта

Перелом челюсти представляет собой тяжелую патологическую ситуацию, при которой нарушается линейная целостность костей, формирующих нижнюю челюсть. Происходит это под действием какого-либо травматического фактора, интенсивность которого превосходит прочность кости. Перелом нижней челюсти является довольно распространенной патологией, которая встречается среди всех возрастных категорий, однако наиболее часто от нее страдают молодые мужчины в возрасте от 21 до 40 лет. Связано это с несколькими факторами, которые определяются как социально-экономическим статусом и образом жизни, так и анатомо-физиологическими особенностями. Перелом зуба – это травма зуба, полученная при воздействии механической силы. При переломе нарушается анатомическая целостность корня зуба или его коронки. Причинами перелома зуба являются механические травмы, полученные в результате удара, падения или же во время жевания, когда в пище присутствуют твердые инородные тела. Фронтальные зубы верхней челюсти более подвержены переломам, чем зубы нижней челюсти, нередко переломы зубов сочетаются с их неполными вывихами.

Причины

Переломы нижней челюсти возникают в результате воздействия какого-либо травматического фактора, сила действия которого превосходит запас прочности кости. В большинстве случаев это происходит в результате падений, ударов, дорожно-транспортных происшествий, спортивных и профессиональных несчастных случаев. Тем не менее, последствия травматического воздействия далеко не во всех случаях одинаковы и зависят не только от интенсивности, но также от ряда других факторов, среди которых особое значение имеет физиологическое и структурное состояние кости до травмы. В медицинской практике принято выделять два основных вида переломов, при которых нарушается целостность костных структур, но которые являются результатом несколько различных причинно-следственных связей. В зависимости от типа перелома, соответствующего классификации, основанной на первоначальной причине развития перелома, выбирается наиболее адекватная лечебная и профилактическая тактика. Выделяют следующие виды переломов:
  • Патологический перелом. Термин "патологический перелом" подразумевает ситуацию, в которой повреждение кости возникло на фоне травматического фактора низкой интенсивности либо ежедневной двигательной активности. В основе данного вида переломов лежит какая-либо структурно-функциональная патология костной ткани, которая вызвала ее значительное ослабление. На сегодняшний день существует большое количество болезней, которые в той или иной степени могут спровоцировать патологические переломы. Наибольшее значение при переломе челюсти имеет остеомиелит, так как данный недуг нередко поражает челюстные кости, распространяясь из очагов хронической инфекции в тканях зубов. Кроме того, патологические переломы могут возникать вследствие развития злокачественных или доброкачественных новообразований в пределах кости (как первичных, развивающихся из клеток либо самой кости, либо костного мозга, так и метастатических, принесенных током крови или лимфы из отдаленных очагов). Нарушение метаболизма некоторых веществ, недостаточное питание или недостаточное поступление витаминов и минералов, хронические инфекции, врожденные заболевания, лечение препаратами, подавляющими клеточное деление, и многие другие состояния и недуги могут вызвать серьезные структурные изменения кости, приведя к ее ослаблению с последующим переломом.
  • Травматический перелом. Травматический перелом представляет собой повреждение кости, которое развилось на фоне какого-либо механического воздействия высокой интенсивности. В большинстве случаев данный тип недуга развивается в результате прямого или опосредованного удара, который возникает на фоне падения, дорожно-транспортного происшествия, огнестрельного ранения или множества других возможных причин. При данном типе недуга состояние костных структур и их функция до перелома находятся в пределах нормы.
В основном, в клинической практике встречаются травматические переломы, которые в связи с особенностями формы и анатомии челюсти отличаются от переломов других костей скелета. Во-первых, из-за дугообразной формы кости при приложении давления впереди, в области подбородка, результирующая сила воздействует на участки дуги, находящиеся сбоку. Связано это с жестким креплением челюсти в височно-нижнечелюстном суставе, который не позволяет ей смещаться и тем самым гасить энергию соударения. Таким образом, под действием одного травматического фактора довольно часто развивается множественный перелом челюсти (обычно – в области нижнечелюстного симфиза и угла челюсти). Во-вторых, челюсть является довольно прочной костью, для перелома которой требуется приложение большой силы. С физической точки зрения для перелома челюсти в районе угла необходимо приложить энергию, соответствующую 70 ускорениям свободного падения (70g), а для перелома в области симфиза этот показатель необходимо увеличить до 100. Однако следует понимать, что в патологических условиях и при нарушениях развития кости сила необходимого удара значительно снижается. Согласно статистическим данным, причина травматизма нижней челюсти в значительной степени определяет локализацию перелома. Связано это, вероятнее всего, с тем фактом, что при определенных видах травм механизм удара и место максимального поглощения энергии схожи. При автомобильных авариях переломы обычно возникают в области симфиза нижней челюсти и мыщелкового отростка (с двух сторон), при мотоциклетных авариях – в области симфиза и зубных альвеол (то есть на уровне тела челюсти), а при травмах, полученных в результате акта физического насилия – в области мыщелкового отростка, тела и угла челюсти. Типичными местами для формирования линии излома челюсти являются:
  • область между первыми резцами;
  • область прикрепления клыков;
  • область между малыми коренными зубами;
  • область угла нижней челюсти;
  • мыщелковый отросток нижней челюсти.
Переломы нижней челюсти, как и переломы других костей организма, подразделяются на открытые и закрытые в зависимости от соприкосновения костных отломков с внешней средой. Однако, в отличие от других костей, переломы челюсти имеют свои особенности, которые связаны с близким расположением ротовой полости. Переломы нижней челюсти бывают следующих видов:
  • Открытый перелом. Открытые переломы нижней челюсти являются наиболее часто встречающейся формой травматизма данной кости. Связано это с тем фактом, что при возникновении линии разлома в области тела челюсти, на которой находятся зубные альвеолы, возникает дефект слизистой, и костные отломки вступают в контакт с ротовой полостью. Переломы ветвей челюсти также могут быть открытыми, однако из-за особенностей их расположения (прикрыты мощными жевательными мышцами с одной стороны и основанием черепа с другой), такой тип травмы встречается крайне редко. Перелом угла челюсти может быть как открытым, так и закрытым. Открытые переломы представляют определенную опасность, так как выставленная во внешнюю среду кость считается потенциально зараженной болезнетворными бактериями, которых в ротовой полости огромное количество. Без принятия должных мер во время лечения (или при отсутствии лечения как такового) в нижней челюсти может развиться инфекционно-воспалительный очаг, который довольно тяжело поддается лечению.
  • Закрытый перелом. Закрытый перелом характеризуется расположением костных отломков в пределах интактных (неповрежденных) кожных покровов. Закрытые переломы, как уже писалось выше, характерны для ветвей нижней челюсти и для ее угла. Закрытые переломы являются гораздо менее опасными и при лечении нуждаются только в сопоставлении костных отломков.
В зависимости от смещения костных отломков различают следующие виды переломов челюсти:
  • Перелом со смещением. Перелом со смещением отломков возникает в том случае, если фрагменты кости утрачивают свое нормальное взаимоотношение и смещаются под действием каких-либо внутренних (тяжесть кости, тяга мышц) или внешних (направление и сила удара, смещение при движении) факторов.
  • Перелом без смещения отломков. При переломе без смещения между костными фрагментами существует патологический дефект (щель или линия перелома), однако отломки соотносятся корректно. Подобная ситуация характерна для неполных переломов, при которых часть костной ткани сохраняет свою целостность, а также для переломов, развившихся под действием травматического фактора низкой интенсивности.
  • Оскольчатый перелом. Оскольчатый перелом нижней челюсти встречается довольно редко, но для него характерно наличие множества костных отломков, которые в той или иной степени смещены. Особенностью данного перелома является то, что, во-первых, для его возникновения необходимо приложение большой силы к небольшому участку кости (например, при ударе молотком), а во-вторых, оскольчатые переломы нуждаются в хирургическом лечении, так как значительно дестабилизируют кость.
Знание степени смещения костных отломков необходимо для планирования терапевтического подхода, так как значительно смещенные отломки требуют гораздо более трудоемкого лечения, которое подразумевает хирургическое сопоставление и фиксацию кости. Кроме того, смещение фрагментов кости, которые после перелома имеют довольно острые края, может вызвать повреждение нервов и сосудов, что является крайне неблагоприятной ситуацией, и что требует немедленного медицинского вмешательства. Одонтогенный остеомиелит Одонтогенным остеомиелитом называется инфекционно-воспалительное поражение костной ткани нижней челюсти, которое возникло на фоне зубной инфекции. Другими словами, данная патология представляет собой инфекцию, которая проникла в нижнюю челюсть из первичного очага, локализованного в зубе или зубах. Встречается относительно редко, однако является довольно опасной и трудно поддается лечению. При остеомиелите нижней челюсти развившийся инфекционный процесс стимулирует воспалительную реакцию, под влиянием которой изменяется среда и локальный метаболизм. Кроме того, усиливается тромбообразование, возникает локальная закупорка сосудов, происходит некроз (отмирание) костной ткани. В полости под зубом формируется гной, зубные связки ослабевают, причинный зуб и расположенные рядом зубы приобретают патологическую подвижность, начинают шататься. Из-за нарушения питания кости она становится более хрупкой, теряет свою первоначальную прочность. Особенно выражено это при тотальном остеомиелите, то есть в тех случаях, когда патологический инфекционно-воспалительный процесс охватывает всю нижнюю челюсть. Одонтогенный остеомиелит является одной из наиболее частых причин патологических переломов нижней челюсти. Данный недуг сопровождается сильной болью в пораженной области, усиливающейся при жевании, гнилостным запахом изо рта, кровоточивостью из ротовой полости, покраснением и отеком кожи над очагом.

Симптомы

Симптоматика перелома челюсти довольно разнообразна. В большинстве случаев данная патология сочетается с рядом внешних проявлений, а также с рядом субъективных ощущений. Однако, так как довольно часто перелом челюсти сочетается с черепно-мозговыми травмами, при которых пострадавший может находиться в бессознательном состоянии, наибольшее значение имеют именно те клинические проявления, которые врач может увидеть при осмотре. Перелом нижней челюсти сопровождается следующими симптомами:
  • Боль. Боль при переломе челюсти выраженная и особенно сильная в месте перелома или месте воздействия травматического фактора. Болевое ощущение значительно усиливается при движении челюсти, а также при жевании или во время разговора. Связано появление боли с повреждением надкостницы (тонкая оболочка кости, содержащая большое количество нервных окончаний), а также с развитием воспалительной реакцией в месте перелома. Повреждение нервов, которое может возникнуть в некоторых редких и тяжелых случаях также сопровождается выраженными болевыми ощущениями.
  • Кровотечение.Так как более чем в восьми случаях из десяти перелом челюсти является открытым, у больных возникает кровотечение. Обычно кровь изливается в ротовую полость, однако сосуд может кровоточить и через кожу, в зависимости от места повреждения и воздействия травматизма. Возникает кровотечение как результат повреждения кровеносных сосудов, расположенных в надкостнице, кости и мягких тканях. При закрытых переломах кровотечение также существует, но из-за невозможности выхода во внешнюю среду кровь скапливается в месте повреждения и образует сгустки. Следует отметить, что большие объемы кровопотерь указывают на повреждение крупного сосуда и нуждаются в экстренной медицинской помощи.
  • Отек лица.Отечность возникает не только в зоне воздействия травматического фактора, но также и в других местах возникновения переломов. Отек проявляется значительным увеличением объема мягких тканей в области перелома, пастозностью, потеплением и покраснением кожи. Возникает отек по причине воздействия провоспалительных веществ на кровеносные сосуды, которые расширяются и становятся более проницаемыми для жидкого компонента крови. Следует отметить, что увеличение половины или всего лица при переломе челюсти может возникать также и из-за кровотечения в мягких тканях или под кожей.
  • Повреждение кожных покровов.Так как перелом нижней челюсти в большинстве случаев развивается после воздействия какого-либо сильного травматического фактора, он обычно сопровождается различными повреждениями лица и головы. В большинстве случаев отмечается наличие ссадин и ран. Иногда выявляется перелом других костей лица (верхняя челюсть, кости черепа, носовые кости), а также повреждение шейного отдела позвоночника и спинного мозга.
  • Изменение рельефа кости нижней челюсти.Смещение костных отломков, которое возникает при переломе, в той или иной степени изменяет рельеф кожи, покрывающей соответствующую область. Это может быть заметно как при визуальном осмотре (при значительном смещении), так и только при внимательном ощупывании челюсти. Ощупывать челюсть следует осторожно, начиная с противоположной перелому части (или наиболее удаленной), следуя кончиками пальцев по нижнему краю.
  • Отраженная боль.При давлении на подбородок возникает выраженное болевое ощущение в области перелома. Связано это с некоторым перемещением костных отломков и раздражением нервных окончаний.
Среди прочих симптомов перелома челюсти особого внимания заслуживает кровотечение из носа или ушей, так как вместе с кровью может вытекать спинномозговая жидкость через поврежденное основание черепа. Различить такое кровотечение можно путем подкладывания чистой салфетки. При обычном кровотечении на салфетке остается одно красноватое пятно, в то время как при кровотечении, совмещенном с потерей спинномозговой жидкости, на салфетке появляется желтоватое, расходящееся к периферии пятно.

Перелом зуба

Перелом зуба - травматическое повреждение зуба, сопровождающееся нарушением целостности его корня или коронки. Встречаются различные виды перелома зуба: перелом эмали, дентина и корня зуба. Проявляются резкой подвижностью и смещением травмированного зуба, интенсивной болью. При переломах коронки зуб удается сохранить с последующим косметическим восстановлением, при переломе корня – требуется его удаление. При травме корня высок риск развития периостита, остеомиелита и др. осложнений.

Перелом зуба

Перелом зуба – это травма зуба, полученная при воздействии механической силы. При переломе нарушается анатомическая целостность корня зуба или его коронки. Причинами перелома зуба являются механические травмы, полученные в результате удара, падения или же во время жевания, когда в пище присутствуют твердые инородные тела. Фронтальные зубы верхней челюсти более подвержены переломам, чем зубы нижней челюсти, нередко переломы зубов сочетаются с их неполными вывихами.

Клинические проявления перелома зуба

При переломе зуба возникает сильная нестерпимая боль, пострадавший испытывает затруднения при открытии рта и при смыкании зубов. Кроме того, перелому зуба предшествует какая-либо травма, отмечается кровоточивость десен и патологическое расшатывание зуба. Болезненные ощущения при механическом и термическом раздражении зависят от типа и локализации перелома, а так же от подвижности зуба. Во время осмотра обнаруживается отек мягких тканей приротовой полости и точечные кровоизлияния в кожу и слизистую. Перелом коронки зуба клинически проявляется в виде ее дефекта, часто такой перелом сопровождается вскрытием пульповой камеры. При переломе корня зуба, зуб становится подвижным, его перкуссия резко болезненна, а коронка иногда приобретает розовый оттенок. Перелом зуба может быть незначительным в виде откола эмали зуба, либо значительными когда отмечается перелом дентина с обнажением или без обнажения пульпы и перелом корня зуба. Полными называются переломы со вскрытием пульпы, неполными – без вскрытия пульпы.

Диагностика

Перелом челюсти можно заподозрить на основании опроса больного, данных осмотра и клинического обследования. Однако в большинстве случаев для окончательной постановки диагноза требуются дополнительные инструментальные исследования, позволяющие диагностировать как непосредственно перелом, так и ряд существующих и потенциальных осложнений данного явления. Следует отметить, что при патологических переломах диагностический процесс не ограничивается только лишь выявлением места и типа перелома, но и предполагает ряд дополнительных радиографических и лабораторных исследований, нацеленных на выявление первоначальной костной патологии. Тем не менее, так как абсолютное большинство людей, поступающих в травматологические отделения больниц с переломом челюсти, пострадали в ходе различных травматических обстоятельств, их обследование считается рутинным и включает осмотр и ряд дополнительных процедур. Перелом челюсти выявляют с помощью следующих методов:
  • простая рентгенография;
  • ортопантомография;
  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография.
  • Диагноз ставится стоматологом на основании наличия травмы в анамнезе болезни, характерных клинических проявлений и жалоб пациента. Перед выбором методики лечения проводят одонтометрическое и рентгенологическое исследование. Тактика лечения и прогноз зависят от степени повреждения тканей зубной эмали. Так, если при отломе фрагмента коронки вскрытия полости зуба не произошло, то проводится реставрация зуба: коронка подлежит восстановлению при помощи композитных пломбировочных материалов.
  • Продольный, оскольчатый и косой переломы корня зуба требуют удаления зуба, так как корень в этом случае невозможно использовать в качестве опоры для штифта. После экстракции зуба необходимо решение вопроса о протезировании. Современная стоматология предлагает альтернативный способ замещения образовавшегося в результате перелома зуба дефекта зубного ряда - проведение имплантации зубов.
  • Поперечный перелом корня зуба позволяет восстановить зуб с помощью искусственной металлокерамической коронки.
  • Так же тактика лечения зависит от уровня перелома зуба, если перелом произошел в верхней части, то канал пломбируется, а верхушечная часть зуба остается без вмешательств. При переломе в срединной части показана трепанация зуба с удалением пульпы, далее канал пломбируют, а обломки зуба соединяют с помощью штифтов.
  • При переломе зуба, который сопровождается вскрытием его полости и повреждением пульпы, поврежденная пульпа должна быть удалена, а корневой канал запломбирован. Если есть необходимость, то используют внутриканальные штифты и пломбировку коронковой части зуба.
  • Переломы любой сложности с сохранением корня зуба позволяют установить внутриканальный штифт после вычищения и пломбировки канала, что позволяет, не прибегая к зубопротезированию, восстановить целостность и функциональность зубного ряда.
  • Пломбировка корневых каналов является лишь частью лечения, после которого нужно полностью восстановить анатомическое положение зубов. Это позволяет избежать формирования неправильного прикуса и исключить травмы во время смыкания зубов.
  • Лечение переломов зубов необходимо проводить в максимально короткие сроки, так как при отсутствии контакта с зубом антагонистом возникает наклон и смещение соседних зубов. Это может потребовать дополнительного ортодонтического лечения перед протезированием.
  • Клиническое обследование
Во время клинического обследования врач выявляет основные объективные (видимые или ощущаемые сторонним наблюдателем) и субъективные (воспринимаемые исключительно пациентом) симптомы, а также выясняет обстоятельства происшествия. К объективным симптомам перелома челюсти относятся:
  • одностороннее смещение челюсти из-за укорочения тела с одной из сторон;
  • патологическая подвижность челюсти;
  • визуализация костных отломков в глубине раны;
  • нарушение рельефа кости;
  • асимметрия при открытии рта;
  • спазм жевательных мышц;
  • крепитация (хруст) костных отломков при движении.
Субъективные признаки перелома челюсти обычно включают боль в области перелома и первичного травматизма, а также изменение чувствительности на фрагменте, расположенном за линией перелома. Связанно это с тем, что при переломе возникает структурное или функциональное (за счет отека и воспаления) повреждение нерва, что снижает чувствительность соответствующей зоны или вызывает в ней специфические ощущения онемения. Так как данный недуг зачастую сочетается с черепно-мозговыми травмами, он может сопровождаться тошнотой, рвотой, головными болями, заторможенностью, потерей ориентации. О подобных ощущениях необходимо сообщать врачу, так как они могут указывать на довольно тяжелые осложнения, которые необходимо принимать во внимание при планировании лечения. Помимо выявления признаков перелома, врач, особенно на этапе оказания первичной помощи, проверяет проходимость дыхательных путей пострадавшего, выявляет наличие дыхательных движений и сердечных сокращений (пульс). При наличии каких-либо отклонений врач оказывает необходимую медицинскую помощь путем восстановления проходимости дыхательных путей и осуществления сердечно-легочной реанимации. Простая рентгенография Простая рентгенография является быстрым, эффективным и неинвазивным методом, который позволяет точно определять как наличие перелома челюсти, так и его локализацию. Данное исследование показано во всех случаях при подозрении на перелом челюсти, а также в большинстве случаев при черепно-мозговых травмах. В основе метода лежит способность рентгеновских лучей проходить через ткани организма и формировать негативное изображение на специальной пленке. По своей сути данный метод схож с фотографией, с той разницей, что для формирования изображения используется не видимый спектр света, а рентгеновское излучение. Так как твердые образования, такие как кости, способны поглощать и задерживать лучи, на подложенной под ткани пленке образуется теневое изображение, которое и будет соответствовать костному образованию. Степень поглощения рентгеновских лучей костной тканью очень велика, благодаря чему можно получить достаточно четкое изображение челюсти и соседних костных образований. При подозрении на перелом нижней челюсти выполняется рентгенография как верхней, так и нижней челюсти в прямой и боковой проекции, которая также охватывает область лицевого скелета, свод и основание черепа, несколько шейных позвонков. В результате диагностика не ограничивается только лишь одной костью, а охватывает целое анатомическое образование. При переломе нижней челюсти рентгенография позволяет определить локализацию щели перелома, количество переломов, наличие либо отсутствие осколков, степень их смещения. При переломе верхней челюсти по рентгенограмме оценивается вовлеченность соседних костных структур, а также отмечаться затемнение верхнечелюстных пазух (в результате кровоизлияния в них). Следует отметить, что, несмотря на свои преимущества, рентгенография обладает рядом существенных недостатков, среди которых наиболее существенным является необходимость облучения пациента. С точки зрения гигиены окружающей среды, одной из задач которой является оценка радиологического фона и его воздействия на организм, проведение нескольких рентгенографических процедур увеличивает дозу облучения человека, но общее воздействие на здоровье при этом относительно небольшое. Однако, так как эффекты от ионизирующей радиации могут «накапливаться», крайне не рекомендуется подвергаться воздействию облучения без необходимости. Ортопантомография Ортопантомографией называется рентгенологический метод исследования, который позволяет получать панорамный снимок зубочелюстной системы. Выполняется с помощью специального аппарата – ортопантомографа, в котором изображение получается путем вращения источника рентгеновских лучей и пленки вокруг зафиксированной головы обследуемого пациента. В результате этого на пленке получается панорамное изображение зубных рядов, а также верхней и нижней челюсти и близлежащих костных образований. Данный метод исследования позволяет определить наличие и количество переломов костей челюсти, повреждения височно-челюстного сустава и зубов. Вся процедура занимает не более пяти минут и является относительно безвредной. Компьютерная томография (КТ) Сегодня метод компьютерной томографии является предпочтительным для диагностики переломов челюсти, так как дает более точную и детальную информацию. В основе метода также лежит рентгеновское излучение - пациент помещается в специальный компьютерный томограф, а вращающийся вокруг него рентгеновский аппарат делает множество снимков. После компьютерной обработки получается четкое послойное изображение исследуемой области, а при необходимости можно даже создать трехмерное изображение лицевого скелета. КТ дает четкую информацию о наличии и количестве переломов, локализации щели перелома, позволяет выявить небольшие переломы верхней и нижней челюсти, переломы и трещины близлежащих костных структур, визуализировать мелкие осколки, которые могут быть не видны на простой рентгенограмме. Компьютерная томография показана в следующих ситуациях:
  • при наличии двух и более переломов, определенных рентгенологически;
  • переломы челюсти с вовлечением зубных рядов;
  • подозрение на переломы соседних костных образований;
  • перед оперативным лечением переломов челюсти.
Следует отметить, что преимуществом компьютерной томографии является четкость получаемого изображения и детализация снимка. Кроме того, данный метод является крайне информативным при черепно-мозговых травмах, а за счет быстроты выполнения – он позволяет выполнять быструю диагностику мозговых кровоизлияний. Существенным недостатком компьютерной томографии является несколько большая доза облучения, которой подвергается пациент во время процедуры. Связано это с тем, что аппарат производит множество последовательных снимков, при каждом из которых осуществляется облучение пациента. Тем не менее, с учетом высокой степени детализации изображения и из-за отсутствия необходимости в выполнении снимков в дополнительных проекциях данный метод сопоставим по степени безопасности с другими радиологическими процедурами. Магнитно-резонансная томография (МРТ) Магнитно-резонансная томография – это современный и высокоинформативный метод, использующийся в диагностике переломов челюсти. Основывается на получении изображения мягких тканей путем фиксации измененных в магнитном поле свойств молекул воды. Данный метод является более чувствительным при исследовании околосуставных тканей, предоставляет информацию о состоянии челюстных сосудов и нервов, позволяет оценить степень поражения мышц, связок, внутрисуставных дисков, определить кровоизлияние в полость суставной сумки и разрыв капсулы сустава. Все эти патологии могут быть выявлены только данным методом, так как другие радиологические процедуры, в основе которых лежит рентгеновское излучение, относительно плохо отображают мягкие ткани. При подозрении на повреждение сосудов нижней челюсти, лица и основания черепа может быть проведен магнитный резонанс с использованием контраста. Данный метод предполагает внутривенное введение специального вещества, которое в условиях магнитного поля буде четко визуализироваться на снимке. В результате, благодаря наличию данного вещества в сосудистом русле, может быть выявлено повреждение даже самых мелких сосудов. Большим преимуществом МРТ является абсолютная безопасность метода, что позволяет использовать его множество раз в процессе диагностики и лечения переломов челюсти. Единственным противопоказанием для проведения МРТ является наличие имплантатов или металлических элементов в теле пациента, так как они, двигаясь под воздействием магнитного поля, могут повредить ткани и органы человека во время процедуры.

Лечение

Оперативное лечение переломов челюсти

Оперативное лечение перелома челюсти, которое показано большинству пациентов, и которое в медицине называется остеосинтезом, является основным эффективным методом восстановления целостности кости. Для лечения переломов применяют следующие виды остеосинтеза:
  • Наружный остеосинтез представляет собой методику лечения переломов, при которой через костные фрагменты перпендикулярно к оси кости вводят специальные спицы, которые затем закрепляют вне кости на особом аппарате. Подобная тактика позволяет сопоставлять отломки и разгружать место перелома, тем самым частично возвращая функционал кости на время лечения.
  • Внутрикостный остеосинтезосуществляется с помощью специального проводника, который вводится в мозговой канал кости и проводится через место перелома. Обычно данный метод используют для лечения переломов диафизов длинных трубчатых костей.
  • Накостный остеосинтезпредполагает накладывание металлической пластины на место перелома после восстановления анатомической позиции отломков. Для фиксации пластины используют шурупы или винты, которые ввинчивают в кость. Такой способ позволяет быстро вернуть функцию кости и не требует наложения гипса.
  • Чрескостный остеосинтез.При чрескостном остеосинтезе спицы, проволоку или гвозди, фиксирующие перелом, проводят под углом через место перелома таким образом, чтобы были зафиксированы обе части кости до линии излома.
Помимо перечисленных методов, используемых для фиксации отломков перелома, в травматологической практике применяются и другие способы, выбор которых зависит от тяжести состояния пациента, типа и сложности перелома, а также от навыков хирурга. Показаниями к остеосинтезу являются:
  • наличие крупных и мелких костных осколков;
  • сильное смещение отломков и, как следствие, невозможность их сопоставления без оперативного вмешательства;
  • переломы за зубным рядом;
  • патологический воспалительный или неопластический процесс в области перелома;
  • реконструктивные операции;
  • малое число здоровых устойчивых зубов на костных отломках.

Костный шов

Для наложения костного шва область перелома обнажают от мягких тканей с боковой и внутренней стороны. В отломках производят отверстия, через которые после сопоставления проводят проволоку, которой и фиксируют фрагменты. Проволока может быть изготовлена из нержавеющей стали или титана. В некоторых случаях вместо проволоки используют синтетические нити, однако из-за их меньшей прочности данный способ имеет ограниченное применение. Данный метод остеосинтеза показан во всех случаях свежих переломов нижней и верхней челюсти, при которых нет значительного смещения костных отломков. Противопоказаниями к данному методу являются:
  • воспалительный процесс в зоне перелома;
  • наличие множества мелких костных осколков;
  • остеомиелит;
  • огнестрельные ранения в данной области;
  • наличие дефектов кости.
Преимуществом данного метода является сохранение возможности самостоятельно питаться и производить гигиену полости рта, а также исключение осложнений в области височно-нижнечелюстного сустава.

Накостные металлические пластины

Накостные металлические пластины широко используются в челюстно-лицевой хирургии, так как, во-первых, позволяют уменьшить травматизм мягких тканей во время операции (необходимо рассечение кожи и мышц только с одной, боковой стороны), что положительно сказывается на периоде восстановления и на времени сращения кости, а во-вторых, позволяют лучше фиксировать отломки в зонах, подверженных сильным динамическим нагрузкам. Для фиксации костных отломков используют небольшие узкие пластины из титана или нержавеющей стали, которые прикручивают шурупами в области перелома таким образом, чтобы линия излома была жестко зафиксирована. Также в качестве скрепляющих материалов могут быть использованы быстротвердеющие пластмассы, специальный клей (резорциновые эпоксидные смолы), скобы из металла с памятью, спицы Киршнера. Для закрытого остеосинтеза могут быть использованы различные внеротовые спицы и скобы. К ним относятся S-образные и унифицированные крючки, спицы Киршнера, статические и динамические внеротовые аппараты для иммобилизации и др. Выбор метода фиксации индивидуален и во многом определяется особенностями перелома.

Закрытое сопоставление отломков

Помимо перечисленных выше методов хирургического лечения в некоторых случаях можно добиться сопоставления костных отломков и безоперационным путем. Подобный подход обладает рядом преимуществ, так как, во-первых, не требует операции, а поэтому лишен ряда рисков, а во-вторых, не связан с травматизмом мягких тканей в области перелома, который нарушает микроциркуляцию крови и немного увеличивает время срастания кости. Тем не менее, необходимость во внешней фиксации кости и ограниченная функция челюсти являются недостатками данного метода. Закрытое сопоставление отломков нижней челюсти предполагает наложение специальной фиксирующей шины, которая крепиться за зубы и стабилизирует костные фрагменты. На сегодняшний день закрытое сопоставление костных отломков используется в тех случаях, когда линия излома кости это позволяет, когда хирургическое вмешательство связано с высокими рисками, а также при переломах с большим количеством небольших костных фрагментов, хирургическое сопоставление которых невозможно.

Период реабилитации

Эффективность и время восстановления в послеоперационном периоде зависит, в первую очередь, от времени проведения операции относительно момента травматизма и от выбранного типа остеосинтеза. Также немаловажным является общее состояние больного и степень компенсации его хронических и острых заболеваний. Своевременное назначение антибиотиков и общеукрепляющих средств снижает риск развития осложнений, тем самым, уменьшая период восстановления. Использование физиопроцедур, лечебная физкультура и регулярная гигиена полости рта согласно врачебным предписаниям лежат в основе быстрого выздоровления с полным восстановлением функции челюсти. Лечебную физкультуру можно проводить уже на 4 – 5 неделю после перелома, естественно, после снятия шин. Она направлена на восстановление жевательной и глотательной функций, а также речи и мимики. Пищевой режим должен быть щадящим в механическом и химическом плане, но при этом покрывать суточную потребность в питательных веществах. Пищу измельчают, разбавляют до жидкого состояния бульонами, подогревают до 45 – 50 градусов.

glivec.su

Перелом суставного отростка нижней челюсти слева – Здоровье полости рта

Перелом челюсти представляет собой тяжелую патологическую ситуацию, при которой нарушается линейная целостность костей, формирующих нижнюю челюсть. Происходит это под действием какого-либо травматического фактора, интенсивность которого превосходит прочность кости. Перелом нижней челюсти является довольно распространенной патологией, которая встречается среди всех возрастных категорий, однако наиболее часто от нее страдают молодые мужчины в возрасте от 21 до 40 лет. Связано это с несколькими факторами, которые определяются как социально-экономическим статусом и образом жизни, так и анатомо-физиологическими особенностями. Перелом зуба – это травма зуба, полученная при воздействии механической силы. При переломе нарушается анатомическая целостность корня зуба или его коронки. Причинами перелома зуба являются механические травмы, полученные в результате удара, падения или же во время жевания, когда в пище присутствуют твердые инородные тела. Фронтальные зубы верхней челюсти более подвержены переломам, чем зубы нижней челюсти, нередко переломы зубов сочетаются с их неполными вывихами.

Причины

Переломы нижней челюсти возникают в результате воздействия какого-либо травматического фактора, сила действия которого превосходит запас прочности кости. В большинстве случаев это происходит в результате падений, ударов, дорожно-транспортных происшествий, спортивных и профессиональных несчастных случаев. Тем не менее, последствия травматического воздействия далеко не во всех случаях одинаковы и зависят не только от интенсивности, но также от ряда других факторов, среди которых особое значение имеет физиологическое и структурное состояние кости до травмы. В медицинской практике принято выделять два основных вида переломов, при которых нарушается целостность костных структур, но которые являются результатом несколько различных причинно-следственных связей. В зависимости от типа перелома, соответствующего классификации, основанной на первоначальной причине развития перелома, выбирается наиболее адекватная лечебная и профилактическая тактика. Выделяют следующие виды переломов:
  • Патологический перелом. Термин "патологический перелом" подразумевает ситуацию, в которой повреждение кости возникло на фоне травматического фактора низкой интенсивности либо ежедневной двигательной активности. В основе данного вида переломов лежит какая-либо структурно-функциональная патология костной ткани, которая вызвала ее значительное ослабление. На сегодняшний день существует большое количество болезней, которые в той или иной степени могут спровоцировать патологические переломы. Наибольшее значение при переломе челюсти имеет остеомиелит, так как данный недуг нередко поражает челюстные кости, распространяясь из очагов хронической инфекции в тканях зубов. Кроме того, патологические переломы могут возникать вследствие развития злокачественных или доброкачественных новообразований в пределах кости (как первичных, развивающихся из клеток либо самой кости, либо костного мозга, так и метастатических, принесенных током крови или лимфы из отдаленных очагов). Нарушение метаболизма некоторых веществ, недостаточное питание или недостаточное поступление витаминов и минералов, хронические инфекции, врожденные заболевания, лечение препаратами, подавляющими клеточное деление, и многие другие состояния и недуги могут вызвать серьезные структурные изменения кости, приведя к ее ослаблению с последующим переломом.
  • Травматический перелом. Травматический перелом представляет собой повреждение кости, которое развилось на фоне какого-либо механического воздействия высокой интенсивности. В большинстве случаев данный тип недуга развивается в результате прямого или опосредованного удара, который возникает на фоне падения, дорожно-транспортного происшествия, огнестрельного ранения или множества других возможных причин. При данном типе недуга состояние костных структур и их функция до перелома находятся в пределах нормы.
В основном, в клинической практике встречаются травматические переломы, которые в связи с особенностями формы и анатомии челюсти отличаются от переломов других костей скелета. Во-первых, из-за дугообразной формы кости при приложении давления впереди, в области подбородка, результирующая сила воздействует на участки дуги, находящиеся сбоку. Связано это с жестким креплением челюсти в височно-нижнечелюстном суставе, который не позволяет ей смещаться и тем самым гасить энергию соударения. Таким образом, под действием одного травматического фактора довольно часто развивается множественный перелом челюсти (обычно – в области нижнечелюстного симфиза и угла челюсти). Во-вторых, челюсть является довольно прочной костью, для перелома которой требуется приложение большой силы. С физической точки зрения для перелома челюсти в районе угла необходимо приложить энергию, соответствующую 70 ускорениям свободного падения (70g), а для перелома в области симфиза этот показатель необходимо увеличить до 100. Однако следует понимать, что в патологических условиях и при нарушениях развития кости сила необходимого удара значительно снижается. Согласно статистическим данным, причина травматизма нижней челюсти в значительной степени определяет локализацию перелома. Связано это, вероятнее всего, с тем фактом, что при определенных видах травм механизм удара и место максимального поглощения энергии схожи. При автомобильных авариях переломы обычно возникают в области симфиза нижней челюсти и мыщелкового отростка (с двух сторон), при мотоциклетных авариях – в области симфиза и зубных альвеол (то есть на уровне тела челюсти), а при травмах, полученных в результате акта физического насилия – в области мыщелкового отростка, тела и угла челюсти. Типичными местами для формирования линии излома челюсти являются:
  • область между первыми резцами;
  • область прикрепления клыков;
  • область между малыми коренными зубами;
  • область угла нижней челюсти;
  • мыщелковый отросток нижней челюсти.
Переломы нижней челюсти, как и переломы других костей организма, подразделяются на открытые и закрытые в зависимости от соприкосновения костных отломков с внешней средой. Однако, в отличие от других костей, переломы челюсти имеют свои особенности, которые связаны с близким расположением ротовой полости. Переломы нижней челюсти бывают следующих видов:
  • Открытый перелом. Открытые переломы нижней челюсти являются наиболее часто встречающейся формой травматизма данной кости. Связано это с тем фактом, что при возникновении линии разлома в области тела челюсти, на которой находятся зубные альвеолы, возникает дефект слизистой, и костные отломки вступают в контакт с ротовой полостью. Переломы ветвей челюсти также могут быть открытыми, однако из-за особенностей их расположения (прикрыты мощными жевательными мышцами с одной стороны и основанием черепа с другой), такой тип травмы встречается крайне редко. Перелом угла челюсти может быть как открытым, так и закрытым. Открытые переломы представляют определенную опасность, так как выставленная во внешнюю среду кость считается потенциально зараженной болезнетворными бактериями, которых в ротовой полости огромное количество. Без принятия должных мер во время лечения (или при отсутствии лечения как такового) в нижней челюсти может развиться инфекционно-воспалительный очаг, который довольно тяжело поддается лечению.
  • Закрытый перелом. Закрытый перелом характеризуется расположением костных отломков в пределах интактных (неповрежденных) кожных покровов. Закрытые переломы, как уже писалось выше, характерны для ветвей нижней челюсти и для ее угла. Закрытые переломы являются гораздо менее опасными и при лечении нуждаются только в сопоставлении костных отломков.
В зависимости от смещения костных отломков различают следующие виды переломов челюсти:
  • Перелом со смещением. Перелом со смещением отломков возникает в том случае, если фрагменты кости утрачивают свое нормальное взаимоотношение и смещаются под действием каких-либо внутренних (тяжесть кости, тяга мышц) или внешних (направление и сила удара, смещение при движении) факторов.
  • Перелом без смещения отломков. При переломе без смещения между костными фрагментами существует патологический дефект (щель или линия перелома), однако отломки соотносятся корректно. Подобная ситуация характерна для неполных переломов, при которых часть костной ткани сохраняет свою целостность, а также для переломов, развившихся под действием травматического фактора низкой интенсивности.
  • Оскольчатый перелом. Оскольчатый перелом нижней челюсти встречается довольно редко, но для него характерно наличие множества костных отломков, которые в той или иной степени смещены. Особенностью данного перелома является то, что, во-первых, для его возникновения необходимо приложение большой силы к небольшому участку кости (например, при ударе молотком), а во-вторых, оскольчатые переломы нуждаются в хирургическом лечении, так как значительно дестабилизируют кость.
Знание степени смещения костных отломков необходимо для планирования терапевтического подхода, так как значительно смещенные отломки требуют гораздо более трудоемкого лечения, которое подразумевает хирургическое сопоставление и фиксацию кости. Кроме того, смещение фрагментов кости, которые после перелома имеют довольно острые края, может вызвать повреждение нервов и сосудов, что является крайне неблагоприятной ситуацией, и что требует немедленного медицинского вмешательства. Одонтогенный остеомиелит Одонтогенным остеомиелитом называется инфекционно-воспалительное поражение костной ткани нижней челюсти, которое возникло на фоне зубной инфекции. Другими словами, данная патология представляет собой инфекцию, которая проникла в нижнюю челюсть из первичного очага, локализованного в зубе или зубах. Встречается относительно редко, однако является довольно опасной и трудно поддается лечению. При остеомиелите нижней челюсти развившийся инфекционный процесс стимулирует воспалительную реакцию, под влиянием которой изменяется среда и локальный метаболизм. Кроме того, усиливается тромбообразование, возникает локальная закупорка сосудов, происходит некроз (отмирание) костной ткани. В полости под зубом формируется гной, зубные связки ослабевают, причинный зуб и расположенные рядом зубы приобретают патологическую подвижность, начинают шататься. Из-за нарушения питания кости она становится более хрупкой, теряет свою первоначальную прочность. Особенно выражено это при тотальном остеомиелите, то есть в тех случаях, когда патологический инфекционно-воспалительный процесс охватывает всю нижнюю челюсть. Одонтогенный остеомиелит является одной из наиболее частых причин патологических переломов нижней челюсти. Данный недуг сопровождается сильной болью в пораженной области, усиливающейся при жевании, гнилостным запахом изо рта, кровоточивостью из ротовой полости, покраснением и отеком кожи над очагом.

Симптомы

Симптоматика перелома челюсти довольно разнообразна. В большинстве случаев данная патология сочетается с рядом внешних проявлений, а также с рядом субъективных ощущений. Однако, так как довольно часто перелом челюсти сочетается с черепно-мозговыми травмами, при которых пострадавший может находиться в бессознательном состоянии, наибольшее значение имеют именно те клинические проявления, которые врач может увидеть при осмотре. Перелом нижней челюсти сопровождается следующими симптомами:
  • Боль. Боль при переломе челюсти выраженная и особенно сильная в месте перелома или месте воздействия травматического фактора. Болевое ощущение значительно усиливается при движении челюсти, а также при жевании или во время разговора. Связано появление боли с повреждением надкостницы (тонкая оболочка кости, содержащая большое количество нервных окончаний), а также с развитием воспалительной реакцией в месте перелома. Повреждение нервов, которое может возникнуть в некоторых редких и тяжелых случаях также сопровождается выраженными болевыми ощущениями.
  • Кровотечение.Так как более чем в восьми случаях из десяти перелом челюсти является открытым, у больных возникает кровотечение. Обычно кровь изливается в ротовую полость, однако сосуд может кровоточить и через кожу, в зависимости от места повреждения и воздействия травматизма. Возникает кровотечение как результат повреждения кровеносных сосудов, расположенных в надкостнице, кости и мягких тканях. При закрытых переломах кровотечение также существует, но из-за невозможности выхода во внешнюю среду кровь скапливается в месте повреждения и образует сгустки. Следует отметить, что большие объемы кровопотерь указывают на повреждение крупного сосуда и нуждаются в экстренной медицинской помощи.
  • Отек лица.Отечность возникает не только в зоне воздействия травматического фактора, но также и в других местах возникновения переломов. Отек проявляется значительным увеличением объема мягких тканей в области перелома, пастозностью, потеплением и покраснением кожи. Возникает отек по причине воздействия провоспалительных веществ на кровеносные сосуды, которые расширяются и становятся более проницаемыми для жидкого компонента крови. Следует отметить, что увеличение половины или всего лица при переломе челюсти может возникать также и из-за кровотечения в мягких тканях или под кожей.
  • Повреждение кожных покровов.Так как перелом нижней челюсти в большинстве случаев развивается после воздействия какого-либо сильного травматического фактора, он обычно сопровождается различными повреждениями лица и головы. В большинстве случаев отмечается наличие ссадин и ран. Иногда выявляется перелом других костей лица (верхняя челюсть, кости черепа, носовые кости), а также повреждение шейного отдела позвоночника и спинного мозга.
  • Изменение рельефа кости нижней челюсти.Смещение костных отломков, которое возникает при переломе, в той или иной степени изменяет рельеф кожи, покрывающей соответствующую область. Это может быть заметно как при визуальном осмотре (при значительном смещении), так и только при внимательном ощупывании челюсти. Ощупывать челюсть следует осторожно, начиная с противоположной перелому части (или наиболее удаленной), следуя кончиками пальцев по нижнему краю.
  • Отраженная боль.При давлении на подбородок возникает выраженное болевое ощущение в области перелома. Связано это с некоторым перемещением костных отломков и раздражением нервных окончаний.
Среди прочих симптомов перелома челюсти особого внимания заслуживает кровотечение из носа или ушей, так как вместе с кровью может вытекать спинномозговая жидкость через поврежденное основание черепа. Различить такое кровотечение можно путем подкладывания чистой салфетки. При обычном кровотечении на салфетке остается одно красноватое пятно, в то время как при кровотечении, совмещенном с потерей спинномозговой жидкости, на салфетке появляется желтоватое, расходящееся к периферии пятно.

Перелом зуба

Перелом зуба - травматическое повреждение зуба, сопровождающееся нарушением целостности его корня или коронки. Встречаются различные виды перелома зуба: перелом эмали, дентина и корня зуба. Проявляются резкой подвижностью и смещением травмированного зуба, интенсивной болью. При переломах коронки зуб удается сохранить с последующим косметическим восстановлением, при переломе корня – требуется его удаление. При травме корня высок риск развития периостита, остеомиелита и др. осложнений.

Перелом зуба

Перелом зуба – это травма зуба, полученная при воздействии механической силы. При переломе нарушается анатомическая целостность корня зуба или его коронки. Причинами перелома зуба являются механические травмы, полученные в результате удара, падения или же во время жевания, когда в пище присутствуют твердые инородные тела. Фронтальные зубы верхней челюсти более подвержены переломам, чем зубы нижней челюсти, нередко переломы зубов сочетаются с их неполными вывихами.

Клинические проявления перелома зуба

При переломе зуба возникает сильная нестерпимая боль, пострадавший испытывает затруднения при открытии рта и при смыкании зубов. Кроме того, перелому зуба предшествует какая-либо травма, отмечается кровоточивость десен и патологическое расшатывание зуба. Болезненные ощущения при механическом и термическом раздражении зависят от типа и локализации перелома, а так же от подвижности зуба. Во время осмотра обнаруживается отек мягких тканей приротовой полости и точечные кровоизлияния в кожу и слизистую. Перелом коронки зуба клинически проявляется в виде ее дефекта, часто такой перелом сопровождается вскрытием пульповой камеры. При переломе корня зуба, зуб становится подвижным, его перкуссия резко болезненна, а коронка иногда приобретает розовый оттенок. Перелом зуба может быть незначительным в виде откола эмали зуба, либо значительными когда отмечается перелом дентина с обнажением или без обнажения пульпы и перелом корня зуба. Полными называются переломы со вскрытием пульпы, неполными – без вскрытия пульпы.

Диагностика

Перелом челюсти можно заподозрить на основании опроса больного, данных осмотра и клинического обследования. Однако в большинстве случаев для окончательной постановки диагноза требуются дополнительные инструментальные исследования, позволяющие диагностировать как непосредственно перелом, так и ряд существующих и потенциальных осложнений данного явления. Следует отметить, что при патологических переломах диагностический процесс не ограничивается только лишь выявлением места и типа перелома, но и предполагает ряд дополнительных радиографических и лабораторных исследований, нацеленных на выявление первоначальной костной патологии. Тем не менее, так как абсолютное большинство людей, поступающих в травматологические отделения больниц с переломом челюсти, пострадали в ходе различных травматических обстоятельств, их обследование считается рутинным и включает осмотр и ряд дополнительных процедур. Перелом челюсти выявляют с помощью следующих методов:
  • простая рентгенография;
  • ортопантомография;
  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография.
  • Диагноз ставится стоматологом на основании наличия травмы в анамнезе болезни, характерных клинических проявлений и жалоб пациента. Перед выбором методики лечения проводят одонтометрическое и рентгенологическое исследование. Тактика лечения и прогноз зависят от степени повреждения тканей зубной эмали. Так, если при отломе фрагмента коронки вскрытия полости зуба не произошло, то проводится реставрация зуба: коронка подлежит восстановлению при помощи композитных пломбировочных материалов.
  • Продольный, оскольчатый и косой переломы корня зуба требуют удаления зуба, так как корень в этом случае невозможно использовать в качестве опоры для штифта. После экстракции зуба необходимо решение вопроса о протезировании. Современная стоматология предлагает альтернативный способ замещения образовавшегося в результате перелома зуба дефекта зубного ряда - проведение имплантации зубов.
  • Поперечный перелом корня зуба позволяет восстановить зуб с помощью искусственной металлокерамической коронки.
  • Так же тактика лечения зависит от уровня перелома зуба, если перелом произошел в верхней части, то канал пломбируется, а верхушечная часть зуба остается без вмешательств. При переломе в срединной части показана трепанация зуба с удалением пульпы, далее канал пломбируют, а обломки зуба соединяют с помощью штифтов.
  • При переломе зуба, который сопровождается вскрытием его полости и повреждением пульпы, поврежденная пульпа должна быть удалена, а корневой канал запломбирован. Если есть необходимость, то используют внутриканальные штифты и пломбировку коронковой части зуба.
  • Переломы любой сложности с сохранением корня зуба позволяют установить внутриканальный штифт после вычищения и пломбировки канала, что позволяет, не прибегая к зубопротезированию, восстановить целостность и функциональность зубного ряда.
  • Пломбировка корневых каналов является лишь частью лечения, после которого нужно полностью восстановить анатомическое положение зубов. Это позволяет избежать формирования неправильного прикуса и исключить травмы во время смыкания зубов.
  • Лечение переломов зубов необходимо проводить в максимально короткие сроки, так как при отсутствии контакта с зубом антагонистом возникает наклон и смещение соседних зубов. Это может потребовать дополнительного ортодонтического лечения перед протезированием.
  • Клиническое обследование
Во время клинического обследования врач выявляет основные объективные (видимые или ощущаемые сторонним наблюдателем) и субъективные (воспринимаемые исключительно пациентом) симптомы, а также выясняет обстоятельства происшествия. К объективным симптомам перелома челюсти относятся:
  • одностороннее смещение челюсти из-за укорочения тела с одной из сторон;
  • патологическая подвижность челюсти;
  • визуализация костных отломков в глубине раны;
  • нарушение рельефа кости;
  • асимметрия при открытии рта;
  • спазм жевательных мышц;
  • крепитация (хруст) костных отломков при движении.
Субъективные признаки перелома челюсти обычно включают боль в области перелома и первичного травматизма, а также изменение чувствительности на фрагменте, расположенном за линией перелома. Связанно это с тем, что при переломе возникает структурное или функциональное (за счет отека и воспаления) повреждение нерва, что снижает чувствительность соответствующей зоны или вызывает в ней специфические ощущения онемения. Так как данный недуг зачастую сочетается с черепно-мозговыми травмами, он может сопровождаться тошнотой, рвотой, головными болями, заторможенностью, потерей ориентации. О подобных ощущениях необходимо сообщать врачу, так как они могут указывать на довольно тяжелые осложнения, которые необходимо принимать во внимание при планировании лечения. Помимо выявления признаков перелома, врач, особенно на этапе оказания первичной помощи, проверяет проходимость дыхательных путей пострадавшего, выявляет наличие дыхательных движений и сердечных сокращений (пульс). При наличии каких-либо отклонений врач оказывает необходимую медицинскую помощь путем восстановления проходимости дыхательных путей и осуществления сердечно-легочной реанимации. Простая рентгенография Простая рентгенография является быстрым, эффективным и неинвазивным методом, который позволяет точно определять как наличие перелома челюсти, так и его локализацию. Данное исследование показано во всех случаях при подозрении на перелом челюсти, а также в большинстве случаев при черепно-мозговых травмах. В основе метода лежит способность рентгеновских лучей проходить через ткани организма и формировать негативное изображение на специальной пленке. По своей сути данный метод схож с фотографией, с той разницей, что для формирования изображения используется не видимый спектр света, а рентгеновское излучение. Так как твердые образования, такие как кости, способны поглощать и задерживать лучи, на подложенной под ткани пленке образуется теневое изображение, которое и будет соответствовать костному образованию. Степень поглощения рентгеновских лучей костной тканью очень велика, благодаря чему можно получить достаточно четкое изображение челюсти и соседних костных образований. При подозрении на перелом нижней челюсти выполняется рентгенография как верхней, так и нижней челюсти в прямой и боковой проекции, которая также охватывает область лицевого скелета, свод и основание черепа, несколько шейных позвонков. В результате диагностика не ограничивается только лишь одной костью, а охватывает целое анатомическое образование. При переломе нижней челюсти рентгенография позволяет определить локализацию щели перелома, количество переломов, наличие либо отсутствие осколков, степень их смещения. При переломе верхней челюсти по рентгенограмме оценивается вовлеченность соседних костных структур, а также отмечаться затемнение верхнечелюстных пазух (в результате кровоизлияния в них). Следует отметить, что, несмотря на свои преимущества, рентгенография обладает рядом существенных недостатков, среди которых наиболее существенным является необходимость облучения пациента. С точки зрения гигиены окружающей среды, одной из задач которой является оценка радиологического фона и его воздействия на организм, проведение нескольких рентгенографических процедур увеличивает дозу облучения человека, но общее воздействие на здоровье при этом относительно небольшое. Однако, так как эффекты от ионизирующей радиации могут «накапливаться», крайне не рекомендуется подвергаться воздействию облучения без необходимости. Ортопантомография Ортопантомографией называется рентгенологический метод исследования, который позволяет получать панорамный снимок зубочелюстной системы. Выполняется с помощью специального аппарата – ортопантомографа, в котором изображение получается путем вращения источника рентгеновских лучей и пленки вокруг зафиксированной головы обследуемого пациента. В результате этого на пленке получается панорамное изображение зубных рядов, а также верхней и нижней челюсти и близлежащих костных образований. Данный метод исследования позволяет определить наличие и количество переломов костей челюсти, повреждения височно-челюстного сустава и зубов. Вся процедура занимает не более пяти минут и является относительно безвредной. Компьютерная томография (КТ) Сегодня метод компьютерной томографии является предпочтительным для диагностики переломов челюсти, так как дает более точную и детальную информацию. В основе метода также лежит рентгеновское излучение - пациент помещается в специальный компьютерный томограф, а вращающийся вокруг него рентгеновский аппарат делает множество снимков. После компьютерной обработки получается четкое послойное изображение исследуемой области, а при необходимости можно даже создать трехмерное изображение лицевого скелета. КТ дает четкую информацию о наличии и количестве переломов, локализации щели перелома, позволяет выявить небольшие переломы верхней и нижней челюсти, переломы и трещины близлежащих костных структур, визуализировать мелкие осколки, которые могут быть не видны на простой рентгенограмме. Компьютерная томография показана в следующих ситуациях:
  • при наличии двух и более переломов, определенных рентгенологически;
  • переломы челюсти с вовлечением зубных рядов;
  • подозрение на переломы соседних костных образований;
  • перед оперативным лечением переломов челюсти.
Следует отметить, что преимуществом компьютерной томографии является четкость получаемого изображения и детализация снимка. Кроме того, данный метод является крайне информативным при черепно-мозговых травмах, а за счет быстроты выполнения – он позволяет выполнять быструю диагностику мозговых кровоизлияний. Существенным недостатком компьютерной томографии является несколько большая доза облучения, которой подвергается пациент во время процедуры. Связано это с тем, что аппарат производит множество последовательных снимков, при каждом из которых осуществляется облучение пациента. Тем не менее, с учетом высокой степени детализации изображения и из-за отсутствия необходимости в выполнении снимков в дополнительных проекциях данный метод сопоставим по степени безопасности с другими радиологическими процедурами. Магнитно-резонансная томография (МРТ) Магнитно-резонансная томография – это современный и высокоинформативный метод, использующийся в диагностике переломов челюсти. Основывается на получении изображения мягких тканей путем фиксации измененных в магнитном поле свойств молекул воды. Данный метод является более чувствительным при исследовании околосуставных тканей, предоставляет информацию о состоянии челюстных сосудов и нервов, позволяет оценить степень поражения мышц, связок, внутрисуставных дисков, определить кровоизлияние в полость суставной сумки и разрыв капсулы сустава. Все эти патологии могут быть выявлены только данным методом, так как другие радиологические процедуры, в основе которых лежит рентгеновское излучение, относительно плохо отображают мягкие ткани. При подозрении на повреждение сосудов нижней челюсти, лица и основания черепа может быть проведен магнитный резонанс с использованием контраста. Данный метод предполагает внутривенное введение специального вещества, которое в условиях магнитного поля буде четко визуализироваться на снимке. В результате, благодаря наличию данного вещества в сосудистом русле, может быть выявлено повреждение даже самых мелких сосудов. Большим преимуществом МРТ является абсолютная безопасность метода, что позволяет использовать его множество раз в процессе диагностики и лечения переломов челюсти. Единственным противопоказанием для проведения МРТ является наличие имплантатов или металлических элементов в теле пациента, так как они, двигаясь под воздействием магнитного поля, могут повредить ткани и органы человека во время процедуры.

Лечение

Оперативное лечение переломов челюсти

Оперативное лечение перелома челюсти, которое показано большинству пациентов, и которое в медицине называется остеосинтезом, является основным эффективным методом восстановления целостности кости. Для лечения переломов применяют следующие виды остеосинтеза:
  • Наружный остеосинтез представляет собой методику лечения переломов, при которой через костные фрагменты перпендикулярно к оси кости вводят специальные спицы, которые затем закрепляют вне кости на особом аппарате. Подобная тактика позволяет сопоставлять отломки и разгружать место перелома, тем самым частично возвращая функционал кости на время лечения.
  • Внутрикостный остеосинтезосуществляется с помощью специального проводника, который вводится в мозговой канал кости и проводится через место перелома. Обычно данный метод используют для лечения переломов диафизов длинных трубчатых костей.
  • Накостный остеосинтезпредполагает накладывание металлической пластины на место перелома после восстановления анатомической позиции отломков. Для фиксации пластины используют шурупы или винты, которые ввинчивают в кость. Такой способ позволяет быстро вернуть функцию кости и не требует наложения гипса.
  • Чрескостный остеосинтез.При чрескостном остеосинтезе спицы, проволоку или гвозди, фиксирующие перелом, проводят под углом через место перелома таким образом, чтобы были зафиксированы обе части кости до линии излома.
Помимо перечисленных методов, используемых для фиксации отломков перелома, в травматологической практике применяются и другие способы, выбор которых зависит от тяжести состояния пациента, типа и сложности перелома, а также от навыков хирурга. Показаниями к остеосинтезу являются:
  • наличие крупных и мелких костных осколков;
  • сильное смещение отломков и, как следствие, невозможность их сопоставления без оперативного вмешательства;
  • переломы за зубным рядом;
  • патологический воспалительный или неопластический процесс в области перелома;
  • реконструктивные операции;
  • малое число здоровых устойчивых зубов на костных отломках.

Костный шов

Для наложения костного шва область перелома обнажают от мягких тканей с боковой и внутренней стороны. В отломках производят отверстия, через которые после сопоставления проводят проволоку, которой и фиксируют фрагменты. Проволока может быть изготовлена из нержавеющей стали или титана. В некоторых случаях вместо проволоки используют синтетические нити, однако из-за их меньшей прочности данный способ имеет ограниченное применение. Данный метод остеосинтеза показан во всех случаях свежих переломов нижней и верхней челюсти, при которых нет значительного смещения костных отломков. Противопоказаниями к данному методу являются:
  • воспалительный процесс в зоне перелома;
  • наличие множества мелких костных осколков;
  • остеомиелит;
  • огнестрельные ранения в данной области;
  • наличие дефектов кости.
Преимуществом данного метода является сохранение возможности самостоятельно питаться и производить гигиену полости рта, а также исключение осложнений в области височно-нижнечелюстного сустава.

Накостные металлические пластины

Накостные металлические пластины широко используются в челюстно-лицевой хирургии, так как, во-первых, позволяют уменьшить травматизм мягких тканей во время операции (необходимо рассечение кожи и мышц только с одной, боковой стороны), что положительно сказывается на периоде восстановления и на времени сращения кости, а во-вторых, позволяют лучше фиксировать отломки в зонах, подверженных сильным динамическим нагрузкам. Для фиксации костных отломков используют небольшие узкие пластины из титана или нержавеющей стали, которые прикручивают шурупами в области перелома таким образом, чтобы линия излома была жестко зафиксирована. Также в качестве скрепляющих материалов могут быть использованы быстротвердеющие пластмассы, специальный клей (резорциновые эпоксидные смолы), скобы из металла с памятью, спицы Киршнера. Для закрытого остеосинтеза могут быть использованы различные внеротовые спицы и скобы. К ним относятся S-образные и унифицированные крючки, спицы Киршнера, статические и динамические внеротовые аппараты для иммобилизации и др. Выбор метода фиксации индивидуален и во многом определяется особенностями перелома.

Закрытое сопоставление отломков

Помимо перечисленных выше методов хирургического лечения в некоторых случаях можно добиться сопоставления костных отломков и безоперационным путем. Подобный подход обладает рядом преимуществ, так как, во-первых, не требует операции, а поэтому лишен ряда рисков, а во-вторых, не связан с травматизмом мягких тканей в области перелома, который нарушает микроциркуляцию крови и немного увеличивает время срастания кости. Тем не менее, необходимость во внешней фиксации кости и ограниченная функция челюсти являются недостатками данного метода. Закрытое сопоставление отломков нижней челюсти предполагает наложение специальной фиксирующей шины, которая крепиться за зубы и стабилизирует костные фрагменты. На сегодняшний день закрытое сопоставление костных отломков используется в тех случаях, когда линия излома кости это позволяет, когда хирургическое вмешательство связано с высокими рисками, а также при переломах с большим количеством небольших костных фрагментов, хирургическое сопоставление которых невозможно.

Период реабилитации

Эффективность и время восстановления в послеоперационном периоде зависит, в первую очередь, от времени проведения операции относительно момента травматизма и от выбранного типа остеосинтеза. Также немаловажным является общее состояние больного и степень компенсации его хронических и острых заболеваний. Своевременное назначение антибиотиков и общеукрепляющих средств снижает риск развития осложнений, тем самым, уменьшая период восстановления. Использование физиопроцедур, лечебная физкультура и регулярная гигиена полости рта согласно врачебным предписаниям лежат в основе быстрого выздоровления с полным восстановлением функции челюсти. Лечебную физкультуру можно проводить уже на 4 – 5 неделю после перелома, естественно, после снятия шин. Она направлена на восстановление жевательной и глотательной функций, а также речи и мимики. Пищевой режим должен быть щадящим в механическом и химическом плане, но при этом покрывать суточную потребность в питательных веществах. Пищу измельчают, разбавляют до жидкого состояния бульонами, подогревают до 45 – 50 градусов.

glivec.su

Причины и частота встречаемости больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти

 

Неогнестрельные переломы нижней челюсти могут быть открытыми наружу и в полость рта. Переломы, локализующиеся в пределах зубной дуги, обычно открыты в полость рта в результате разрыва десны, плотно прилегающей к альвеолярному отростку. Они могут быть и закрытыми, особенно если локализуются в пределах ветви нижней челюсти.

По данным ряда авторов. [15, 19, 28, 13], переломы нижней челюсти чаще всего возникают в области ее углов (57–65 %), мыщелковых отростков (21–24 %), малых коренных зубов и клыков (16–18 %), больших коренных зубов (14–15 %) и наиболее редко — в области резцов.

Значительную частоту переломов в области мыщелковых отростков и углов нижней челюсти можно объяснить превалированием в настоящее время бытовой травмы, при которой удар приходится главным образом в область подбородка и углов нижней челюсти, т. е. в переднезаднем и боковом направлениях. Нижняя челюсть является плоской костью, однако говорить о наличии мест наименьшего сопротивления отдельных ее участков лишь на основании анатомической структуры, не учитывая направления и места приложения травмируюшей силы, нельзя [6, 2, 9, 18].

Среди переломов ветви нижней челюсти, на первом месте по частоте повреждений стоит мыщелковый отросток, затем ветвь и, наконец, венечный отросток. Последний повреждается обычно при переломах скуловой дуги со смещением отломков, хотя имеются сведения об изолированных переломах венечного отростка при одиночных переломах нижней челюсти [29, 21].

Переломы нижней челюсти в области собственно ветви наблюдаются несколько чаще, чем повреждения венечного отростка. Возникают они на стороне приложения силы и часто имеют оскольчатый характер. Подобные переломы редко сопровождаются смещением отломков и нарушением прикуса. При обследовании отмечается ограничение открывания рта, а также смещение средней линии в сторону повреждения при опускании нижней челюсти. При пальпации определяется болезненность в области задней поверхности ветви, при нагрузке на подбородок выявляется усиление локальной болезненности в области перелома. Рентгенологическое обследование уточняет диагноз [4, 5, 8,10].

Как было отмечено, чаще всего при одиночных переломах ветви повреждается мыщелковый отросток, причем отдельные зоны его повреждаются неравномерно. Наиболее часто наблюдаются переломы основания отростка, возникающие в результате силового воздействия — перегиба. Точкой приложения силы чаще всего является область латерального отдела подбородка и бокового отдела тела челюсти. При таком механизме травмы силовое воздействие приходится на наиболее уязвимый участок мыщелкового отростка — его основание [20, 19, 12].

Если при ударе точкой приложения силы явился подбородок и силовое воздействие распространилось в переднезаднем направлении, чаще всего наступает перелом в области шейки нижней челюсти. Почему же при нанесении удара сбоку и несколько снизу чаще ломается основание мыщелкового отростка, а при переднезаднем направлении удара — шейка. Объяснение этому следует искать в анатомическом строении этих отделов мыщелкового отростка [3, 12, 23].

При повреждениях основания мыщелкового отростка щель перелома, начинаясь от полулунной вырезки, проходит, как правило, косо вниз и кзади. В большинстве случаев при такой локализации повреждения линии перелома на наружной и внутренней пластинках не совпадают. В зависимости от того, какая из линий перелома выше — на наружной или внутренней поверхности мыщелкового отростка, наблюдается различное смешение отломков. Если линия перелома в области основания мыщелкового отростка на наружной пластинке проходит ниже линии на внутренней поверхности, щель перелома проходит снаружи кнутри и кверху, наиболее часто отмечается следующее смещение: периферический конец малого отломка смещается кнаружи и несколько назад, в то время как головка челюсти остается в суставной впадине, хотя и может находиться в состоянии подвывиха, когда контакт с основанием черепа осуществляется только латеральным мыщелком [20, 32, 35].

Непосредственное участие в смещении малого отломка принимает и большой, который перемещаясь кзади и кверху (под воздействием собственно жевательной, височной и медиальной крыловидной мышц), как справедливо указывает В. С. Дмитриева (1966), выталкивает периферический конец малого отломка кнаружи и несколько кзади. Таким образом, в большинстве случаев при подобных ситуациях кнаружи смещается не весь малый отломок, а лишь его периферический конец. При таких переломах можно добиться улучшения стояния малого отломка ортопедическими приемами, низводя ветвь челюсти с помощью межчелюстного эластического вытяжения и межзубной прокладки на поврежденной стороне [7, 9, 18].

Если же линия перелома в области основания мыщелкового отростка на наружной поверхности проходит выше линии перелома на внутренней поверхности (направление щели перелома снаружи кнутри и книзу), то, как правило, весь малый отломок смещается кнутри и кпереди, как под воздействием латеральной крыловидной мыщцы, так и под влиянием смещающегося усилия большого отломка, который, подтягиваясь мышцами к основанию черепа, увеличивает смещение малого отломка. Переломы в области шейки нижней челюсти бывают как поперечные, так и косые. Наиболее часто при косых переломах линия перелома на наружной поверхности проходит выше, чем линия на внутренней поверхности. В тех случаях, когда происходит смещение отломков, нередко наблюдаются вывихи головки нижней челюсти, как при косых переломах, так и при поперечных [5, 9, 2].

При переломах шейки с вывихом головки мощная латеральная крыловидная мышца играет основную роль в смещении отломков. Чем выше проходит щель перелома, тем заметнее вывихивающее действие указанной мышцы. Кроме того, при косых переломах со щелью перелома, идущей снаружи кнутри и книзу, большой отломок, подтягивается кверху, скользя своей раневой поверхностью по малому отломку, как бы подтягивает его к смещению кнутри [5, 9, 2, 26].

При переломах в области основания мыщелкового отростка и шейки, когда за ветвью смещается весь малый отломок, нельзя рассчитывать на какое-то воздействие на него с помощью ортопедических методов.

При переломах головки нижней челюсти чаще всего наблюдается отлом медиального мыщелка. При разрыве суставной капсулы часть головки смещается кпереди и кнутри [29, 15, 1].

В последние годы отмечается значительный рост тяжелых повреждений мыщелковых отростков и височно-ннжнечелюстных суставов (двусторонних переломов, внутрисуставных переломов, переломов с вывихом головки нижней челюсти, с травмой суставной головки, суставного диска и др.), сочетающихся с множественными повреждениями лицевого скелета, с черепно-мозговой травмой и травмой опорно-двигательного аппарата [27 22, 16].

По статистическим данным, повреждения костей лицевого скелета составляют около 3 % от общего числа переломов других костей скелета. Отсутствие защиты нижней челюсти другими костями лицевого скелета и выдвинутое её положение, а также дугообразная форма и подвижность нижней челюсти являются причиной того, что свыше 50 % переломов лицевого черепа приходится на нижнюю челюсть. Интенсивность травматизма челюстно-лицевой области в последние два десятилетия возросла с 3,2 % до 5,8 %. Доля переломов нижней челюсти колеблется от 75 % до 95 % всех травм костей лицевого скелета [15, 23, 18, 13]. Больные с этими повреждениями составляют около 20 % от общего числа госпитализированных в челюстно-лицевые стационары, причём они относятся к наиболее трудоспособной группе населения в возрасте 18–40 лет [6, 5, 9].

Среди переломов нижней челюсти различной локализации наибольшую сложность (как в отношении диагностики, так и в отношении лечения) представляют переломы мыщелковых отростков нижней челюсти, которые встречаются в 13–34,5 % случаев у пострадавших с повреждениями нижней челюсти. Анализ литературы последних лет свидетельствует, что выполнено большое число диссертационных работ, посвященных совершенствованию лечения пострадавших с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти [9, 29, 1, 8, 14, 11, 34].

Между тем, увеличение количества травм МО НЧ, а также усиление тяжести возникающих повреждений требуют разработки оптимальной тактики лечения пациентов с данной патологией.

Вместе с тем, практически неизученным остается характер повреждений элементов височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) при травме, к которым относятся головка нижней челюсти, суставной диск и связочно-капсулярный аппарат. Среди переломов мышелкового отростка на долю повреждений головки нижней челюсти приходится от 3 до 20 % [15, 20, 19]. Такие переломы часто сочетаются с повреждениями суставного диска и связочно-капсулярного аппарата.

Как следствие подобных переломов возможно развитие травматического артрита — заболевания ВНЧС, развивающееся в результате механического воздействия на элементы сочленения. Травматические артриты височно-нижнечелюстного сустава в клинической практике встречаются довольно часто и протекают в виде острого и хронического процесса. Результат одномоментной травмы (непосредственно удар, незначительный ушиб или даже широкий зевок и т.п) во множестве случаев, как правило, сопровождается разрывом связочного аппарата и кровоизлиянием в сустав [30, 24, 25, 31].

Последние годы появились отдельные сообщения о возможности повреждения суставного диска и связочно-капсулярного аппарата при переломах мышелкового отростка нижней челюсти в области основания и шейки со значительным смешением и вывихом головки нижней челюсти [32, 17, 16]. Между тем, лечение таких повреждений в настояшее время сводится только к восстановлению костных структур. Неудивительно, что лечение данных переломов, особенно внутрисуставных, сопровождается большим количеством осложнений в виде различных дисфункций ВНЧС, деформирующих артрозов и анкилозов [17, 25, 33].

Диагностика и лечение таких повреждениях ВНЧС одна из сложных проблем в стоматологии, которая не решена до сих пор. Трудности в диагностике и лечении заболевания ВНЧС связывают с чрезвычайно разнообразной, сложной клинической картиной, пациенты обращаются к врачам разных специальностей: стоматологам, невропатологам, отоларингологам, ревматологам, которые высказывают, далеко не всегда совпадающие взгляды на этиологию, механизмы развития заболевания, прогноз. Сегодня все больше клиницистов отдают предпочтение рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, которые позволяют детально, по сравнению с традиционными лучевыми методами обследования, оценить степень выраженности патологического процесса при заболеваниях ВНЧС [24, 30, 16].

В то же время лишь единичные исследования посвящены всестороннему анализу клинических наблюдений за пострадавшими с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти, отсутствует современная статистическая характеристика этого вида травмы. В современных медико-статистических исследованиях по изучению лечения переломов нижней челюсти в ряде лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга на основании лечения более 2000 человек в возрасте от 15 до 75 лет было показано, переломы тела нижней челюсти встречались в 67,6 %, ветви — в 32,4 % случаев [28, 29]. Из переломов ветви мыщелковый отросток был поврежден в 27,0 % случаев, соответственно венечный отросток челюсти — в 5,4 % случаев. Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти неогнестрельного происхождения встречаются довольно часто, хотя статистические данные как отечественных, так и зарубежных авторов значительно отличаются друг от друга (от 6,4 до 36,3 %) [15, 9, 29, 33, 32].

 

Литература:

 

  1.                Гани Ибфрагим Абдель Гани Аль Авамлех. Лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти с применением устройства нашей конструкции: Автореф.дис. … канд. Мед. наук: 14.00.21 / Абдель Гани Ибрагим Абдель Гани Аль Авамлех.-Донецк, 2005.-29с.
  2.                Агапов B. C. Травматические повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти и пути решения восстановления функции / В. С. Агапов, А. Ю. Дробышев, О. Ф. Гусев// Труды VII Всероссийского съезда стоматологов. М, 2001. -С.143–144.
  3.                Александров Н. М. Травмы челюстно-лицевой области / Н. М. Александров, З. П. Аржанцев. — М.: Медицина, 1986. — 447 с.
  4.                Артюшкевич A. C. Лечение переломов нижней челюсти с позиций анатомии и биомеханики /А. С. Артюшкевич, О. Н. Катарнэ// Современная стоматология. -Минск,№ 3.-2001.-С.38–41.
  5.                Безруков, В. М. Амбулаторная хирургическая стоматология / В. М. Безруков. -М.: МИА, 2004. 108 с.
  6.                Бернадский Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области.-Киев: Здоровье, 1985.-390с.
  7.                Бернадский Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области / Ю. И. Бернадский. — М.: Мед. лит., 1999. — 444с.
  8.                Буцан С. Б. Оптимизация диагностики и оперативного лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. / Дисс.. канд. мед. наук. — Москва, 2005. 129 с.
  9.                Васильев, А. В. Алгоритм лечения больных с переломами мыщелкового отростка / А. В. Васильев // Клиническая имплантология и стоматология. -2001. -№ 4–5. -С.95–97.
  10.            Вязьмитина, А. В. Хирургическая стоматология: Практикум / А. В. Вязьмитина, Т. Д. Кузьмевич. Ростов-на-Дону: Феникс, 2006. — 325 с.
  11.            Горбонс И. А. Осложнения при остеосинтезе переломов нижней челюсти и их профилактика: Автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / И. А. Горбонс.- Новосибирск, 2007.-22с.
  12.            Гук А. С. Клиническое течение и лечение переломов нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста / А. С. Гук, А. Е. Авдеев, С. А. Епифанов и др. // Мат. Х международной конференции челюстно-лицевых хирургов стоматологов. — СПб.: 2005. — С.42–43.
  13.            Ешиев А. М. Челюстно-лицевая хирургия (инновационные методы, технологии, материалы).-Бишкек, 2011.-300с.
  14.            Касымбеков М. А. Оптимизация методов остеосинтеза при переломах нижней челюсти фиксаторами из никелида титана: автореф.дис...канд.мед.наук: 14.00.21 / М. А. Касымбеков.- Новосибирск, 2005. — 22 с.
  15.            Козлов, В. А. Лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти: Учеб. пособие / В. А. Козлов, А. В. Васильев, М. Г. Семенов. СПб.: СПбМАПО, 2000. — 33с.
  16.            Кудрявцева О. А. Особенности диагностики и лечения больных с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями височно- нижнечелюстных суставов: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / Кудрявцева Ольга Анатольевна. — СПб, 2010. — 17с.
  17.            Ляшев H. H. Эндопротезирование височно-нижнечелюстного сустава клинико-рентгенологическое исследование) / Дисс.. канд. мед. наук. -М., 2002.-117 с.
  18.            Малышев, В. А. Переломы челюстей / В. А. Малышев, Б. Д. Кабаков. -СПб: СпецЛит, 2005. 224 с.
  19.            Матрос-Таранец H. H., Результаты хирургического лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти с применением набора титановых минипластин./ H.H Матрос-Таранец, Д. К. Калиновский, А. И. Альавамлех, М. Ю. Павленко// Современная стоматология. Киев-2004- № 2–96- 100с.
  20.            Мингазов Г. Г. Лечение больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти /Г. Г.Мингазов, И. С. Танеев, А. М. Сулейманов // Труды VII Всероссийского съезда стоматологов; Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции. -М., 2001. С. 202–203.
  21.            Панкратов А. С. Стандартизованный алгоритм хирургического лечения переломов нижней челюсти / А. С. Панкратов, Т. Г. Робустова //Материалы X международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (24–26 мая 2005г.) -СПб, 2005. — С. 133–135.
  22.            Поленичкин В. К. Реабилитация больных с травмой, дефектами и де
  23.            формациями костей лица устройствами с памятью формы / В. К. Поленичкин // Мат. науч. форум с междунар. участием: «Стоматология на пороге третьего тысячелетия». — М.: 2001. — С. 438–439.
  24.            Семенников В. И. Анализ лечения переломов нижней челюсти / [В. И. Семенников, Л. Г. Фоменко, Г. А. Лебедев и др.] // Мат. VII Всероссийского научного форума с международным участием «Стоматология 2005». — М.: 2005.- С. 233–234.
  25.            Слесарев О. В. Прицельная линейная томография височно-нижнечелюстного сустава/О. В. Слесаров, Н. Ф. Поляруш //Маэстро стоматологии. — 2002. № 6. — С. 39–44.
  26.            Сулимов, А. Ф. Роль системной патологии соединительной ткани в развитии посттравматических изменений в височно-нижнечелюстном суставе / А. Ф. Сулимов, Р. К. Савченко // Стоматология. 2004. — Т. 83, № 1. — С. 35–38.
  27.            Сысолятин С. П. Способ лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением и вывихом головки под основание черепа у детей с использованием эндоскопической техники// Эндоскопические технологии в челюстно-лицевой хирургии. — М.: Медицина, 2005, с.75–80.
  28.            Тазин И. Д. Лечение больных с травматическим остеомиелитом нижней челюсти с использованием пористых проницаемых имплантатов из никелида титана / [И. Д. Тазин, П,Г. Сысолятин, Л. А. Панов] // Стоматология. -2000. — Т.79. — № 4. — С. 37–40.
  29.            Тимофеев А. А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / А. А. Тимофеев.- ООО «Червона Рута-Туре». — Киев, 2002.-1024с.
  30.            Трофимов И. Г. Консервативно-хирургические методы лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти: Автореф.дисс.канд...мед.наук. -СПб., 2003.-17с.
  31.            Хватова, В. А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава / В. А. Хватова. М., 1982.- 160 с.
  32.            Цимбалистов А. В. Морфологическая оценка дисфункции височно- нижнечелюстного сустава по данным лучевой диагностики / А. В. Цимбалистов, Т. А. Лопушанская,И. В. Войтяцкая, А. В. Колтунов,М. Е. Макогонова // Институт стоматологии. — 2010. — Т. 47. — № 2. — С. 19–21
  33.            Чернышев, В. В. Опыт лечения осложненных переломов суставного отростка нижней челюсти / В. В. Чернышев // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. 2004. — вып.8. — С. 147–149.
  34.            Швырков, М. Б. Несвободная остеопластика мыщелкового отростка нижней челюсти / М. Б. Швырков // Рос. стомат. журн. -2001. № 6. — С. 11–14.
  35.            Юань И. Клиническое обоснование применения щадящего метода иммобилизации при переломах нижней челюсти: автореф. дис.... канд. мед. наук: 14.01.14 / И. Юань.-СПб.: 2011.-19с.
  36.            Юлдашев И. М. Характеристика возможных причин, вызывающих осложнения при переломах нижней челюсти / И. М. Юлдашев, А. М. Ешиев // STOMATOLGIYA /среднеазиатский научно-медицинский журнал. — Ташкент. — № 1–2. — 2010 (41–42). — С. 132–134.

moluch.ru

Перелом суставного отростка нижней челюсти операция – Здоровье полости рта

Перелом челюсти представляет собой тяжелую патологическую ситуацию, при которой нарушается линейная целостность костей, формирующих нижнюю челюсть. Происходит это под действием какого-либо травматического фактора, интенсивность которого превосходит прочность кости. Перелом нижней челюсти является довольно распространенной патологией, которая встречается среди всех возрастных категорий, однако наиболее часто от нее страдают молодые мужчины в возрасте от 21 до 40 лет. Связано это с несколькими факторами, которые определяются как социально-экономическим статусом и образом жизни, так и анатомо-физиологическими особенностями. Перелом зуба – это травма зуба, полученная при воздействии механической силы. При переломе нарушается анатомическая целостность корня зуба или его коронки. Причинами перелома зуба являются механические травмы, полученные в результате удара, падения или же во время жевания, когда в пище присутствуют твердые инородные тела. Фронтальные зубы верхней челюсти более подвержены переломам, чем зубы нижней челюсти, нередко переломы зубов сочетаются с их неполными вывихами.

Причины

Переломы нижней челюсти возникают в результате воздействия какого-либо травматического фактора, сила действия которого превосходит запас прочности кости. В большинстве случаев это происходит в результате падений, ударов, дорожно-транспортных происшествий, спортивных и профессиональных несчастных случаев. Тем не менее, последствия травматического воздействия далеко не во всех случаях одинаковы и зависят не только от интенсивности, но также от ряда других факторов, среди которых особое значение имеет физиологическое и структурное состояние кости до травмы. В медицинской практике принято выделять два основных вида переломов, при которых нарушается целостность костных структур, но которые являются результатом несколько различных причинно-следственных связей. В зависимости от типа перелома, соответствующего классификации, основанной на первоначальной причине развития перелома, выбирается наиболее адекватная лечебная и профилактическая тактика. Выделяют следующие виды переломов:
  • Патологический перелом. Термин "патологический перелом" подразумевает ситуацию, в которой повреждение кости возникло на фоне травматического фактора низкой интенсивности либо ежедневной двигательной активности. В основе данного вида переломов лежит какая-либо структурно-функциональная патология костной ткани, которая вызвала ее значительное ослабление. На сегодняшний день существует большое количество болезней, которые в той или иной степени могут спровоцировать патологические переломы. Наибольшее значение при переломе челюсти имеет остеомиелит, так как данный недуг нередко поражает челюстные кости, распространяясь из очагов хронической инфекции в тканях зубов. Кроме того, патологические переломы могут возникать вследствие развития злокачественных или доброкачественных новообразований в пределах кости (как первичных, развивающихся из клеток либо самой кости, либо костного мозга, так и метастатических, принесенных током крови или лимфы из отдаленных очагов). Нарушение метаболизма некоторых веществ, недостаточное питание или недостаточное поступление витаминов и минералов, хронические инфекции, врожденные заболевания, лечение препаратами, подавляющими клеточное деление, и многие другие состояния и недуги могут вызвать серьезные структурные изменения кости, приведя к ее ослаблению с последующим переломом.
  • Травматический перелом. Травматический перелом представляет собой повреждение кости, которое развилось на фоне какого-либо механического воздействия высокой интенсивности. В большинстве случаев данный тип недуга развивается в результате прямого или опосредованного удара, который возникает на фоне падения, дорожно-транспортного происшествия, огнестрельного ранения или множества других возможных причин. При данном типе недуга состояние костных структур и их функция до перелома находятся в пределах нормы.
В основном, в клинической практике встречаются травматические переломы, которые в связи с особенностями формы и анатомии челюсти отличаются от переломов других костей скелета. Во-первых, из-за дугообразной формы кости при приложении давления впереди, в области подбородка, результирующая сила воздействует на участки дуги, находящиеся сбоку. Связано это с жестким креплением челюсти в височно-нижнечелюстном суставе, который не позволяет ей смещаться и тем самым гасить энергию соударения. Таким образом, под действием одного травматического фактора довольно часто развивается множественный перелом челюсти (обычно – в области нижнечелюстного симфиза и угла челюсти). Во-вторых, челюсть является довольно прочной костью, для перелома которой требуется приложение большой силы. С физической точки зрения для перелома челюсти в районе угла необходимо приложить энергию, соответствующую 70 ускорениям свободного падения (70g), а для перелома в области симфиза этот показатель необходимо увеличить до 100. Однако следует понимать, что в патологических условиях и при нарушениях развития кости сила необходимого удара значительно снижается. Согласно статистическим данным, причина травматизма нижней челюсти в значительной степени определяет локализацию перелома. Связано это, вероятнее всего, с тем фактом, что при определенных видах травм механизм удара и место максимального поглощения энергии схожи. При автомобильных авариях переломы обычно возникают в области симфиза нижней челюсти и мыщелкового отростка (с двух сторон), при мотоциклетных авариях – в области симфиза и зубных альвеол (то есть на уровне тела челюсти), а при травмах, полученных в результате акта физического насилия – в области мыщелкового отростка, тела и угла челюсти. Типичными местами для формирования линии излома челюсти являются:
  • область между первыми резцами;
  • область прикрепления клыков;
  • область между малыми коренными зубами;
  • область угла нижней челюсти;
  • мыщелковый отросток нижней челюсти.
Переломы нижней челюсти, как и переломы других костей организма, подразделяются на открытые и закрытые в зависимости от соприкосновения костных отломков с внешней средой. Однако, в отличие от других костей, переломы челюсти имеют свои особенности, которые связаны с близким расположением ротовой полости. Переломы нижней челюсти бывают следующих видов:
  • Открытый перелом. Открытые переломы нижней челюсти являются наиболее часто встречающейся формой травматизма данной кости. Связано это с тем фактом, что при возникновении линии разлома в области тела челюсти, на которой находятся зубные альвеолы, возникает дефект слизистой, и костные отломки вступают в контакт с ротовой полостью. Переломы ветвей челюсти также могут быть открытыми, однако из-за особенностей их расположения (прикрыты мощными жевательными мышцами с одной стороны и основанием черепа с другой), такой тип травмы встречается крайне редко. Перелом угла челюсти может быть как открытым, так и закрытым. Открытые переломы представляют определенную опасность, так как выставленная во внешнюю среду кость считается потенциально зараженной болезнетворными бактериями, которых в ротовой полости огромное количество. Без принятия должных мер во время лечения (или при отсутствии лечения как такового) в нижней челюсти может развиться инфекционно-воспалительный очаг, который довольно тяжело поддается лечению.
  • Закрытый перелом. Закрытый перелом характеризуется расположением костных отломков в пределах интактных (неповрежденных) кожных покровов. Закрытые переломы, как уже писалось выше, характерны для ветвей нижней челюсти и для ее угла. Закрытые переломы являются гораздо менее опасными и при лечении нуждаются только в сопоставлении костных отломков.
В зависимости от смещения костных отломков различают следующие виды переломов челюсти:
  • Перелом со смещением. Перелом со смещением отломков возникает в том случае, если фрагменты кости утрачивают свое нормальное взаимоотношение и смещаются под действием каких-либо внутренних (тяжесть кости, тяга мышц) или внешних (направление и сила удара, смещение при движении) факторов.
  • Перелом без смещения отломков. При переломе без смещения между костными фрагментами существует патологический дефект (щель или линия перелома), однако отломки соотносятся корректно. Подобная ситуация характерна для неполных переломов, при которых часть костной ткани сохраняет свою целостность, а также для переломов, развившихся под действием травматического фактора низкой интенсивности.
  • Оскольчатый перелом. Оскольчатый перелом нижней челюсти встречается довольно редко, но для него характерно наличие множества костных отломков, которые в той или иной степени смещены. Особенностью данного перелома является то, что, во-первых, для его возникновения необходимо приложение большой силы к небольшому участку кости (например, при ударе молотком), а во-вторых, оскольчатые переломы нуждаются в хирургическом лечении, так как значительно дестабилизируют кость.
Знание степени смещения костных отломков необходимо для планирования терапевтического подхода, так как значительно смещенные отломки требуют гораздо более трудоемкого лечения, которое подразумевает хирургическое сопоставление и фиксацию кости. Кроме того, смещение фрагментов кости, которые после перелома имеют довольно острые края, может вызвать повреждение нервов и сосудов, что является крайне неблагоприятной ситуацией, и что требует немедленного медицинского вмешательства. Одонтогенный остеомиелит Одонтогенным остеомиелитом называется инфекционно-воспалительное поражение костной ткани нижней челюсти, которое возникло на фоне зубной инфекции. Другими словами, данная патология представляет собой инфекцию, которая проникла в нижнюю челюсть из первичного очага, локализованного в зубе или зубах. Встречается относительно редко, однако является довольно опасной и трудно поддается лечению. При остеомиелите нижней челюсти развившийся инфекционный процесс стимулирует воспалительную реакцию, под влиянием которой изменяется среда и локальный метаболизм. Кроме того, усиливается тромбообразование, возникает локальная закупорка сосудов, происходит некроз (отмирание) костной ткани. В полости под зубом формируется гной, зубные связки ослабевают, причинный зуб и расположенные рядом зубы приобретают патологическую подвижность, начинают шататься. Из-за нарушения питания кости она становится более хрупкой, теряет свою первоначальную прочность. Особенно выражено это при тотальном остеомиелите, то есть в тех случаях, когда патологический инфекционно-воспалительный процесс охватывает всю нижнюю челюсть. Одонтогенный остеомиелит является одной из наиболее частых причин патологических переломов нижней челюсти. Данный недуг сопровождается сильной болью в пораженной области, усиливающейся при жевании, гнилостным запахом изо рта, кровоточивостью из ротовой полости, покраснением и отеком кожи над очагом.

Симптомы

Симптоматика перелома челюсти довольно разнообразна. В большинстве случаев данная патология сочетается с рядом внешних проявлений, а также с рядом субъективных ощущений. Однако, так как довольно часто перелом челюсти сочетается с черепно-мозговыми травмами, при которых пострадавший может находиться в бессознательном состоянии, наибольшее значение имеют именно те клинические проявления, которые врач может увидеть при осмотре. Перелом нижней челюсти сопровождается следующими симптомами:
  • Боль. Боль при переломе челюсти выраженная и особенно сильная в месте перелома или месте воздействия травматического фактора. Болевое ощущение значительно усиливается при движении челюсти, а также при жевании или во время разговора. Связано появление боли с повреждением надкостницы (тонкая оболочка кости, содержащая большое количество нервных окончаний), а также с развитием воспалительной реакцией в месте перелома. Повреждение нервов, которое может возникнуть в некоторых редких и тяжелых случаях также сопровождается выраженными болевыми ощущениями.
  • Кровотечение.Так как более чем в восьми случаях из десяти перелом челюсти является открытым, у больных возникает кровотечение. Обычно кровь изливается в ротовую полость, однако сосуд может кровоточить и через кожу, в зависимости от места повреждения и воздействия травматизма. Возникает кровотечение как результат повреждения кровеносных сосудов, расположенных в надкостнице, кости и мягких тканях. При закрытых переломах кровотечение также существует, но из-за невозможности выхода во внешнюю среду кровь скапливается в месте повреждения и образует сгустки. Следует отметить, что большие объемы кровопотерь указывают на повреждение крупного сосуда и нуждаются в экстренной медицинской помощи.
  • Отек лица.Отечность возникает не только в зоне воздействия травматического фактора, но также и в других местах возникновения переломов. Отек проявляется значительным увеличением объема мягких тканей в области перелома, пастозностью, потеплением и покраснением кожи. Возникает отек по причине воздействия провоспалительных веществ на кровеносные сосуды, которые расширяются и становятся более проницаемыми для жидкого компонента крови. Следует отметить, что увеличение половины или всего лица при переломе челюсти может возникать также и из-за кровотечения в мягких тканях или под кожей.
  • Повреждение кожных покровов.Так как перелом нижней челюсти в большинстве случаев развивается после воздействия какого-либо сильного травматического фактора, он обычно сопровождается различными повреждениями лица и головы. В большинстве случаев отмечается наличие ссадин и ран. Иногда выявляется перелом других костей лица (верхняя челюсть, кости черепа, носовые кости), а также повреждение шейного отдела позвоночника и спинного мозга.
  • Изменение рельефа кости нижней челюсти.Смещение костных отломков, которое возникает при переломе, в той или иной степени изменяет рельеф кожи, покрывающей соответствующую область. Это может быть заметно как при визуальном осмотре (при значительном смещении), так и только при внимательном ощупывании челюсти. Ощупывать челюсть следует осторожно, начиная с противоположной перелому части (или наиболее удаленной), следуя кончиками пальцев по нижнему краю.
  • Отраженная боль.При давлении на подбородок возникает выраженное болевое ощущение в области перелома. Связано это с некоторым перемещением костных отломков и раздражением нервных окончаний.
Среди прочих симптомов перелома челюсти особого внимания заслуживает кровотечение из носа или ушей, так как вместе с кровью может вытекать спинномозговая жидкость через поврежденное основание черепа. Различить такое кровотечение можно путем подкладывания чистой салфетки. При обычном кровотечении на салфетке остается одно красноватое пятно, в то время как при кровотечении, совмещенном с потерей спинномозговой жидкости, на салфетке появляется желтоватое, расходящееся к периферии пятно.

Перелом зуба

Перелом зуба - травматическое повреждение зуба, сопровождающееся нарушением целостности его корня или коронки. Встречаются различные виды перелома зуба: перелом эмали, дентина и корня зуба. Проявляются резкой подвижностью и смещением травмированного зуба, интенсивной болью. При переломах коронки зуб удается сохранить с последующим косметическим восстановлением, при переломе корня – требуется его удаление. При травме корня высок риск развития периостита, остеомиелита и др. осложнений.

Перелом зуба

Перелом зуба – это травма зуба, полученная при воздействии механической силы. При переломе нарушается анатомическая целостность корня зуба или его коронки. Причинами перелома зуба являются механические травмы, полученные в результате удара, падения или же во время жевания, когда в пище присутствуют твердые инородные тела. Фронтальные зубы верхней челюсти более подвержены переломам, чем зубы нижней челюсти, нередко переломы зубов сочетаются с их неполными вывихами.

Клинические проявления перелома зуба

При переломе зуба возникает сильная нестерпимая боль, пострадавший испытывает затруднения при открытии рта и при смыкании зубов. Кроме того, перелому зуба предшествует какая-либо травма, отмечается кровоточивость десен и патологическое расшатывание зуба. Болезненные ощущения при механическом и термическом раздражении зависят от типа и локализации перелома, а так же от подвижности зуба. Во время осмотра обнаруживается отек мягких тканей приротовой полости и точечные кровоизлияния в кожу и слизистую. Перелом коронки зуба клинически проявляется в виде ее дефекта, часто такой перелом сопровождается вскрытием пульповой камеры. При переломе корня зуба, зуб становится подвижным, его перкуссия резко болезненна, а коронка иногда приобретает розовый оттенок. Перелом зуба может быть незначительным в виде откола эмали зуба, либо значительными когда отмечается перелом дентина с обнажением или без обнажения пульпы и перелом корня зуба. Полными называются переломы со вскрытием пульпы, неполными – без вскрытия пульпы.

Диагностика

Перелом челюсти можно заподозрить на основании опроса больного, данных осмотра и клинического обследования. Однако в большинстве случаев для окончательной постановки диагноза требуются дополнительные инструментальные исследования, позволяющие диагностировать как непосредственно перелом, так и ряд существующих и потенциальных осложнений данного явления. Следует отметить, что при патологических переломах диагностический процесс не ограничивается только лишь выявлением места и типа перелома, но и предполагает ряд дополнительных радиографических и лабораторных исследований, нацеленных на выявление первоначальной костной патологии. Тем не менее, так как абсолютное большинство людей, поступающих в травматологические отделения больниц с переломом челюсти, пострадали в ходе различных травматических обстоятельств, их обследование считается рутинным и включает осмотр и ряд дополнительных процедур. Перелом челюсти выявляют с помощью следующих методов:
  • простая рентгенография;
  • ортопантомография;
  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография.
  • Диагноз ставится стоматологом на основании наличия травмы в анамнезе болезни, характерных клинических проявлений и жалоб пациента. Перед выбором методики лечения проводят одонтометрическое и рентгенологическое исследование. Тактика лечения и прогноз зависят от степени повреждения тканей зубной эмали. Так, если при отломе фрагмента коронки вскрытия полости зуба не произошло, то проводится реставрация зуба: коронка подлежит восстановлению при помощи композитных пломбировочных материалов.
  • Продольный, оскольчатый и косой переломы корня зуба требуют удаления зуба, так как корень в этом случае невозможно использовать в качестве опоры для штифта. После экстракции зуба необходимо решение вопроса о протезировании. Современная стоматология предлагает альтернативный способ замещения образовавшегося в результате перелома зуба дефекта зубного ряда - проведение имплантации зубов.
  • Поперечный перелом корня зуба позволяет восстановить зуб с помощью искусственной металлокерамической коронки.
  • Так же тактика лечения зависит от уровня перелома зуба, если перелом произошел в верхней части, то канал пломбируется, а верхушечная часть зуба остается без вмешательств. При переломе в срединной части показана трепанация зуба с удалением пульпы, далее канал пломбируют, а обломки зуба соединяют с помощью штифтов.
  • При переломе зуба, который сопровождается вскрытием его полости и повреждением пульпы, поврежденная пульпа должна быть удалена, а корневой канал запломбирован. Если есть необходимость, то используют внутриканальные штифты и пломбировку коронковой части зуба.
  • Переломы любой сложности с сохранением корня зуба позволяют установить внутриканальный штифт после вычищения и пломбировки канала, что позволяет, не прибегая к зубопротезированию, восстановить целостность и функциональность зубного ряда.
  • Пломбировка корневых каналов является лишь частью лечения, после которого нужно полностью восстановить анатомическое положение зубов. Это позволяет избежать формирования неправильного прикуса и исключить травмы во время смыкания зубов.
  • Лечение переломов зубов необходимо проводить в максимально короткие сроки, так как при отсутствии контакта с зубом антагонистом возникает наклон и смещение соседних зубов. Это может потребовать дополнительного ортодонтического лечения перед протезированием.
  • Клиническое обследование
Во время клинического обследования врач выявляет основные объективные (видимые или ощущаемые сторонним наблюдателем) и субъективные (воспринимаемые исключительно пациентом) симптомы, а также выясняет обстоятельства происшествия. К объективным симптомам перелома челюсти относятся:
  • одностороннее смещение челюсти из-за укорочения тела с одной из сторон;
  • патологическая подвижность челюсти;
  • визуализация костных отломков в глубине раны;
  • нарушение рельефа кости;
  • асимметрия при открытии рта;
  • спазм жевательных мышц;
  • крепитация (хруст) костных отломков при движении.
Субъективные признаки перелома челюсти обычно включают боль в области перелома и первичного травматизма, а также изменение чувствительности на фрагменте, расположенном за линией перелома. Связанно это с тем, что при переломе возникает структурное или функциональное (за счет отека и воспаления) повреждение нерва, что снижает чувствительность соответствующей зоны или вызывает в ней специфические ощущения онемения. Так как данный недуг зачастую сочетается с черепно-мозговыми травмами, он может сопровождаться тошнотой, рвотой, головными болями, заторможенностью, потерей ориентации. О подобных ощущениях необходимо сообщать врачу, так как они могут указывать на довольно тяжелые осложнения, которые необходимо принимать во внимание при планировании лечения. Помимо выявления признаков перелома, врач, особенно на этапе оказания первичной помощи, проверяет проходимость дыхательных путей пострадавшего, выявляет наличие дыхательных движений и сердечных сокращений (пульс). При наличии каких-либо отклонений врач оказывает необходимую медицинскую помощь путем восстановления проходимости дыхательных путей и осуществления сердечно-легочной реанимации. Простая рентгенография Простая рентгенография является быстрым, эффективным и неинвазивным методом, который позволяет точно определять как наличие перелома челюсти, так и его локализацию. Данное исследование показано во всех случаях при подозрении на перелом челюсти, а также в большинстве случаев при черепно-мозговых травмах. В основе метода лежит способность рентгеновских лучей проходить через ткани организма и формировать негативное изображение на специальной пленке. По своей сути данный метод схож с фотографией, с той разницей, что для формирования изображения используется не видимый спектр света, а рентгеновское излучение. Так как твердые образования, такие как кости, способны поглощать и задерживать лучи, на подложенной под ткани пленке образуется теневое изображение, которое и будет соответствовать костному образованию. Степень поглощения рентгеновских лучей костной тканью очень велика, благодаря чему можно получить достаточно четкое изображение челюсти и соседних костных образований. При подозрении на перелом нижней челюсти выполняется рентгенография как верхней, так и нижней челюсти в прямой и боковой проекции, которая также охватывает область лицевого скелета, свод и основание черепа, несколько шейных позвонков. В результате диагностика не ограничивается только лишь одной костью, а охватывает целое анатомическое образование. При переломе нижней челюсти рентгенография позволяет определить локализацию щели перелома, количество переломов, наличие либо отсутствие осколков, степень их смещения. При переломе верхней челюсти по рентгенограмме оценивается вовлеченность соседних костных структур, а также отмечаться затемнение верхнечелюстных пазух (в результате кровоизлияния в них). Следует отметить, что, несмотря на свои преимущества, рентгенография обладает рядом существенных недостатков, среди которых наиболее существенным является необходимость облучения пациента. С точки зрения гигиены окружающей среды, одной из задач которой является оценка радиологического фона и его воздействия на организм, проведение нескольких рентгенографических процедур увеличивает дозу облучения человека, но общее воздействие на здоровье при этом относительно небольшое. Однако, так как эффекты от ионизирующей радиации могут «накапливаться», крайне не рекомендуется подвергаться воздействию облучения без необходимости. Ортопантомография Ортопантомографией называется рентгенологический метод исследования, который позволяет получать панорамный снимок зубочелюстной системы. Выполняется с помощью специального аппарата – ортопантомографа, в котором изображение получается путем вращения источника рентгеновских лучей и пленки вокруг зафиксированной головы обследуемого пациента. В результате этого на пленке получается панорамное изображение зубных рядов, а также верхней и нижней челюсти и близлежащих костных образований. Данный метод исследования позволяет определить наличие и количество переломов костей челюсти, повреждения височно-челюстного сустава и зубов. Вся процедура занимает не более пяти минут и является относительно безвредной. Компьютерная томография (КТ) Сегодня метод компьютерной томографии является предпочтительным для диагностики переломов челюсти, так как дает более точную и детальную информацию. В основе метода также лежит рентгеновское излучение - пациент помещается в специальный компьютерный томограф, а вращающийся вокруг него рентгеновский аппарат делает множество снимков. После компьютерной обработки получается четкое послойное изображение исследуемой области, а при необходимости можно даже создать трехмерное изображение лицевого скелета. КТ дает четкую информацию о наличии и количестве переломов, локализации щели перелома, позволяет выявить небольшие переломы верхней и нижней челюсти, переломы и трещины близлежащих костных структур, визуализировать мелкие осколки, которые могут быть не видны на простой рентгенограмме. Компьютерная томография показана в следующих ситуациях:
  • при наличии двух и более переломов, определенных рентгенологически;
  • переломы челюсти с вовлечением зубных рядов;
  • подозрение на переломы соседних костных образований;
  • перед оперативным лечением переломов челюсти.
Следует отметить, что преимуществом компьютерной томографии является четкость получаемого изображения и детализация снимка. Кроме того, данный метод является крайне информативным при черепно-мозговых травмах, а за счет быстроты выполнения – он позволяет выполнять быструю диагностику мозговых кровоизлияний. Существенным недостатком компьютерной томографии является несколько большая доза облучения, которой подвергается пациент во время процедуры. Связано это с тем, что аппарат производит множество последовательных снимков, при каждом из которых осуществляется облучение пациента. Тем не менее, с учетом высокой степени детализации изображения и из-за отсутствия необходимости в выполнении снимков в дополнительных проекциях данный метод сопоставим по степени безопасности с другими радиологическими процедурами. Магнитно-резонансная томография (МРТ) Магнитно-резонансная томография – это современный и высокоинформативный метод, использующийся в диагностике переломов челюсти. Основывается на получении изображения мягких тканей путем фиксации измененных в магнитном поле свойств молекул воды. Данный метод является более чувствительным при исследовании околосуставных тканей, предоставляет информацию о состоянии челюстных сосудов и нервов, позволяет оценить степень поражения мышц, связок, внутрисуставных дисков, определить кровоизлияние в полость суставной сумки и разрыв капсулы сустава. Все эти патологии могут быть выявлены только данным методом, так как другие радиологические процедуры, в основе которых лежит рентгеновское излучение, относительно плохо отображают мягкие ткани. При подозрении на повреждение сосудов нижней челюсти, лица и основания черепа может быть проведен магнитный резонанс с использованием контраста. Данный метод предполагает внутривенное введение специального вещества, которое в условиях магнитного поля буде четко визуализироваться на снимке. В результате, благодаря наличию данного вещества в сосудистом русле, может быть выявлено повреждение даже самых мелких сосудов. Большим преимуществом МРТ является абсолютная безопасность метода, что позволяет использовать его множество раз в процессе диагностики и лечения переломов челюсти. Единственным противопоказанием для проведения МРТ является наличие имплантатов или металлических элементов в теле пациента, так как они, двигаясь под воздействием магнитного поля, могут повредить ткани и органы человека во время процедуры.

Лечение

Оперативное лечение переломов челюсти

Оперативное лечение перелома челюсти, которое показано большинству пациентов, и которое в медицине называется остеосинтезом, является основным эффективным методом восстановления целостности кости. Для лечения переломов применяют следующие виды остеосинтеза:
  • Наружный остеосинтез представляет собой методику лечения переломов, при которой через костные фрагменты перпендикулярно к оси кости вводят специальные спицы, которые затем закрепляют вне кости на особом аппарате. Подобная тактика позволяет сопоставлять отломки и разгружать место перелома, тем самым частично возвращая функционал кости на время лечения.
  • Внутрикостный остеосинтезосуществляется с помощью специального проводника, который вводится в мозговой канал кости и проводится через место перелома. Обычно данный метод используют для лечения переломов диафизов длинных трубчатых костей.
  • Накостный остеосинтезпредполагает накладывание металлической пластины на место перелома после восстановления анатомической позиции отломков. Для фиксации пластины используют шурупы или винты, которые ввинчивают в кость. Такой способ позволяет быстро вернуть функцию кости и не требует наложения гипса.
  • Чрескостный остеосинтез.При чрескостном остеосинтезе спицы, проволоку или гвозди, фиксирующие перелом, проводят под углом через место перелома таким образом, чтобы были зафиксированы обе части кости до линии излома.
Помимо перечисленных методов, используемых для фиксации отломков перелома, в травматологической практике применяются и другие способы, выбор которых зависит от тяжести состояния пациента, типа и сложности перелома, а также от навыков хирурга. Показаниями к остеосинтезу являются:
  • наличие крупных и мелких костных осколков;
  • сильное смещение отломков и, как следствие, невозможность их сопоставления без оперативного вмешательства;
  • переломы за зубным рядом;
  • патологический воспалительный или неопластический процесс в области перелома;
  • реконструктивные операции;
  • малое число здоровых устойчивых зубов на костных отломках.

Костный шов

Для наложения костного шва область перелома обнажают от мягких тканей с боковой и внутренней стороны. В отломках производят отверстия, через которые после сопоставления проводят проволоку, которой и фиксируют фрагменты. Проволока может быть изготовлена из нержавеющей стали или титана. В некоторых случаях вместо проволоки используют синтетические нити, однако из-за их меньшей прочности данный способ имеет ограниченное применение. Данный метод остеосинтеза показан во всех случаях свежих переломов нижней и верхней челюсти, при которых нет значительного смещения костных отломков. Противопоказаниями к данному методу являются:
  • воспалительный процесс в зоне перелома;
  • наличие множества мелких костных осколков;
  • остеомиелит;
  • огнестрельные ранения в данной области;
  • наличие дефектов кости.
Преимуществом данного метода является сохранение возможности самостоятельно питаться и производить гигиену полости рта, а также исключение осложнений в области височно-нижнечелюстного сустава.

Накостные металлические пластины

Накостные металлические пластины широко используются в челюстно-лицевой хирургии, так как, во-первых, позволяют уменьшить травматизм мягких тканей во время операции (необходимо рассечение кожи и мышц только с одной, боковой стороны), что положительно сказывается на периоде восстановления и на времени сращения кости, а во-вторых, позволяют лучше фиксировать отломки в зонах, подверженных сильным динамическим нагрузкам. Для фиксации костных отломков используют небольшие узкие пластины из титана или нержавеющей стали, которые прикручивают шурупами в области перелома таким образом, чтобы линия излома была жестко зафиксирована. Также в качестве скрепляющих материалов могут быть использованы быстротвердеющие пластмассы, специальный клей (резорциновые эпоксидные смолы), скобы из металла с памятью, спицы Киршнера. Для закрытого остеосинтеза могут быть использованы различные внеротовые спицы и скобы. К ним относятся S-образные и унифицированные крючки, спицы Киршнера, статические и динамические внеротовые аппараты для иммобилизации и др. Выбор метода фиксации индивидуален и во многом определяется особенностями перелома.

Закрытое сопоставление отломков

Помимо перечисленных выше методов хирургического лечения в некоторых случаях можно добиться сопоставления костных отломков и безоперационным путем. Подобный подход обладает рядом преимуществ, так как, во-первых, не требует операции, а поэтому лишен ряда рисков, а во-вторых, не связан с травматизмом мягких тканей в области перелома, который нарушает микроциркуляцию крови и немного увеличивает время срастания кости. Тем не менее, необходимость во внешней фиксации кости и ограниченная функция челюсти являются недостатками данного метода. Закрытое сопоставление отломков нижней челюсти предполагает наложение специальной фиксирующей шины, которая крепиться за зубы и стабилизирует костные фрагменты. На сегодняшний день закрытое сопоставление костных отломков используется в тех случаях, когда линия излома кости это позволяет, когда хирургическое вмешательство связано с высокими рисками, а также при переломах с большим количеством небольших костных фрагментов, хирургическое сопоставление которых невозможно.

Период реабилитации

Эффективность и время восстановления в послеоперационном периоде зависит, в первую очередь, от времени проведения операции относительно момента травматизма и от выбранного типа остеосинтеза. Также немаловажным является общее состояние больного и степень компенсации его хронических и острых заболеваний. Своевременное назначение антибиотиков и общеукрепляющих средств снижает риск развития осложнений, тем самым, уменьшая период восстановления. Использование физиопроцедур, лечебная физкультура и регулярная гигиена полости рта согласно врачебным предписаниям лежат в основе быстрого выздоровления с полным восстановлением функции челюсти. Лечебную физкультуру можно проводить уже на 4 – 5 неделю после перелома, естественно, после снятия шин. Она направлена на восстановление жевательной и глотательной функций, а также речи и мимики. Пищевой режим должен быть щадящим в механическом и химическом плане, но при этом покрывать суточную потребность в питательных веществах. Пищу измельчают, разбавляют до жидкого состояния бульонами, подогревают до 45 – 50 градусов.

glivec.su


Смотрите также