Аутоиммунный гепатит вылеченные


симптомы и классификация, как диагностировать и лечение, прогноз заболевания

Несмотря на значительные достижения современной медицины, аутоиммунный гепатит (АИГ) остается довольно сложным заболеванием в сфере гепатологии. Часто встречается под названием волчаночный или активный. В большей степени поражает молодых женщин до 30 лет и в климактерический период (после 50 лет), может диагностироваться у малышей. Относится к числу редких, плохо изученных патологий.

Классификация болезни

Аутоиммунный гепатит – это прогрессирующее хроническое заболевание печени, при котором собственная иммунная система постепенно разрушает клетки органа. Носит воспалительно-некротический характер, при этом в крови присутствует большое количество иммуноглобулинов и антител, имеющих печеночную ориентацию. Не передается воздушно-капельным путем.

Классификация недуга производится на основе выявленных в сыворотке крови антител. Существует три разновидности заболевания, различающихся спецификой, реакциями на терапию и исходом:

  • АИГ 1 типа – характеризуется наличием антител к: гладкомышечным клеткам, актину (белку мышечной ткани, участвующему в сократительных процессах), антинуклеарным антителам (группе антител, появляющихся при системных заболеваниях соединительной ткани). Развивается в любом возрасте, но чаще в 10–20 лет и период постменопаузы. При отсутствии терапии более 40% пациентов в течение трех лет получают цирроз печени. Хорошо поддается лечению кортикостероидами, порядка 20% больных показывают стойкую ремиссию после того, как иммунодепрессанты отменяют. Активный гепатит 1 типа распространен в Западной Европе и Соединенных Штатах Америки.
  • АИГ 2 типа – проявляется антителами к: микросомам печеночных и почечных клеток, антигенам щитовидной железы, париетальным клеткам желудка. Часто диагностируется у людей после 35 лет и детей, 60% из которых — девочки. В старшей возрастной группе преобладают мужчины. Характеризуется острыми клиническими проявлениями, быстро прогрессирует в цирроз. У большей части пациентов на момент постановки диагноза в печени уже начались необратимые процессы. Нередко сочетается с другими патологиями (тиреоидит, витилиго, диабет, язвенный колит). Второй тип активного гепатита показывает большую устойчивость к медикаментозному лечению и рецидивирует после прекращения иммунотерапии. Имеет менее благоприятные прогнозы на исход болезни по сравнению с АИГ 1 типа.
  • АИГ 3 типа – отличается наличием в крови антител к печеночному антигену. Этому виду присущ ревматоидный фактор. Многие специалисты не выделяют его отдельной формой недуга, определяя специфическим маркером первого типа.
Аутоиммунный гепатит

Кроме того, в классификации следует выделить формы заболевания, имеющие признаки хронического вирусного гепатита, первичного склерозирующего холангита (ПСХ), криптогенного гепатита, первичного билиарного синдрома (ПБЦ).

Причины возникновения болезни

До сих пор причины появления недуга остаются невыясненными. Считается, что к изменениям в работе иммунной системы человека, провоцирующим развитие АИГ, приводят вирусные заболевания: герпес, гепатиты A, B, C, болезнь Эпштейна-Барра, корь, цитомегаловирусная инфекция.

Еще одной причиной патологии является прием некоторых лекарственных препаратов (например, Интерферон). Не стоит исключать из списка негативных факторов наследственность.

Симптоматика болезни

Выраженность симптомов напрямую зависит от формы гепатита. При остром заболевании клинические проявления имеют стремительный характер. Если патология перешла в стадию хронической, вялотекущей, то симптоматика слабая, волнообразная.

Обычно первые признаки болезни замечают молодые люди до 30 лет. Появляются жалобы на: сильную слабость, переутомление, изменение цвета мочи и каловых масс, возникновение желтизны кожи, слизистых и склер (белочных оболочек глаза).

В 25% случаев аутоиммунный гепатит на начальном этапе проходит бессимптомно, что приводит к обнаружению патологии только на стадии цирроза. Затрудняет диагностику наличие острого инфекционного заболевания печени (цитомегаловирус, герпес). В этом случае АИГ берется под сомнение.

Слабость

Развитие хронического гепатита происходит постепенно с нарастанием основных признаков. В этом случае больной отмечает: слабость и головокружение, тупую боль в правом подреберье, периодическую желтизну склер, повышение температуры тела.

Среди других симптомов болезни следует выделить:

  • чувство тяжести в правом подреберье;
  • тошнота, потеря аппетита;
  • увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки;
  • покраснения на коже, зуд, угревая сыпь;
  • боль в суставах, их отечность;
  • сбои в менструальном цикле у женщин;
  • усиление волосяного покрова по всему телу.

Довольно часто при болезни производится излишек гормонов коры надпочечников, что приводит к появлению синдрома Иценко-Кушинга с характерной симптоматикой: истончение и уменьшение мускулатуры конечностей, быстрый рост веса, возникновение на щеках болезненного, красного румянца, пигментация кожи, особенно в местах активного трения (локти, шея).

Более 35% больных параллельно с АИГ страдают другими аутоиммунными заболеваниями. Чаще всего диагностируют: витилиго, гингивит, герпетиформный дерматит Дюринга, болезнь Грейвса, плеврит, местный миозит, ирит, пернициозная или гемолитическая анемия, тиреоидит Хашимото, клубочковый нефрит, красный плоский лишай, диабет, синдром Хаммана-Рича, хроническая крапивница, миокардит, перикардит, ревматоидный артрит, синдром гиперкортицизма, болезнь Шегрена, узловатая эритема, системная красная волчанка, неспецифический язвенный колит.

Миокардит

Диагностирование болезни

Правильно поставить диагноз при данной болезни очень сложно, даже при выраженных симптомах. Проблема заключается в том, что признаки не проявляются все сразу, а, как правило, по отдельности. В результате врач может спутать АИГ с иным заболеванием и без комплексного обследования, включающего лабораторные и инструментальные мероприятия, выявление затруднительно. Обычно диагностика проходит путем исключения других печеночных патологий, особенно вирусных гепатитов.

В первую очередь врач собирает анамнез жизни пациента и фиксирует основные жалобы на самочувствие. Обязательно отмечают наличие хронических и наследственных заболеваний, вредные привычки, условия работы (контакт с химическими веществами, излучениями), длительный прием лекарственных препаратов, ранее перенесенные воспалительные процессы в брюшной полости, сепсис.

Далее проводится осмотр больного, при котором доктор обращает внимание на состояние кожных покровов, слизистых оболочек, склер глаз. Изменение размеров печени и болезненность этой области обнаружит пальпация. При подозрении на патологические процессы в органе назначаются анализы.

Лабораторные исследования включают:

  • Общий анализ крови – покажет уровень лейкоцитов и гемоглобина. Повышенное содержание белых клеток говорит о воспалительном процессе в теле человека.
  • Биохимический анализ крови – при болезни выявляет повышение нормы билирубина и аминотрансфераз.
  • Исследование крови на наличие вирусов гепатитов A, B, C.
  • Иммунологический анализ крови – у больного АИГ наблюдается повышение иммуноглобулинов G, гамма-глобулинов и некоторых антител (к гладким мышечным тканям, различным печеночным структурам, микросомам и антинуклеарных).
  • Коагулограмма – позволяет оценить свертываемость крови. При циррозе печени этот показатель будет низким.
  • Биохимические маркеры фиброза печени (PGA-индексы) – необходим для выявления цирроза печени.
  • Исследование кала на простейших и яйца глистов. Некоторые паразиты поражают печень, вызывая сходные с АИГ симптомы.
  • Копрограмма – микроскопическое, химическое и физическое лабораторное исследование каловых масс. Позволяет оценить состояние желудочно-кишечного тракта и правильность его функционирования.

Для подтверждения диагноза аутоиммунный гепатит нужно пройти ряд инструментальных процедур. В первую очередь назначается УЗИ органов брюшной полости. При этом обращают внимание на состояние почек, кишечника, желчного пузыря, поджелудочной, печени и желчевыводящих путей. Чтобы изучить желудок, пищевод и двенадцатиперстную кишку, проводится эзофагогастродуоденоскопия. Во время процедуры через ротовую полость вводится небольшой гибкий эндоскоп.

УЗИ органов брюшной полости

Детально изучить органы брюшной полости и выявить новообразования можно при компьютерной томографии (КТ). Биопсия печени позволяет получить образец ткани для проведения гистологического исследования. Также рекомендуется пройти эластографию – новейшее УЗИ, во время которого оценивают степень фиброза.

Методы терапии

Лечение аутоиммунного гепатита может проходить двумя способами: консервативно и хирургически. Медикаментозное лечение подразумевает использование иммуносупрессоров, кортикостероидов, средств на основе урсодезоксихолевой кислоты (компоненты желчи, что предотвращают гибель печеночных клеток). При совместном применении (иммунодепрессанты и глюкокортикоиды) наблюдается меньше побочных эффектов от препаратов. Комбинированное лечение показано пациентам с ожирением, кожными заболеваниями, остеопорозом, сахарным диабетом, нестабильным давлением.

Медикаментозное лечение

Нормализация общего состояния человека, исчезновение симптомов, улучшение анализов говорит об эффективности консервативного лечения. В случае отсутствия ответа на медикаменты, осложнения, рецидивы, нужна трансплантация печени. Операция проводится только в случае невозможности нормализации функционирования собственного органа. Зачастую пересаживают часть печени от близкого родственника. Выполняется в клинике профильным хирургом после тщательного обследования.

В период стойкой ремиссии по согласованию с врачом можно использовать средства народной медицины. Рецепты на основе лекарственных растений позволяют поддерживать здоровье органа и улучшить его состояние.

Прогноз

Для выздоровления необходима терапия, самостоятельно аутоиммунный гепатит не пройдет. Если больной не получает должного лечения, неизбежный итог болезни – печеночная недостаточность и цирроз, что развиваются в течение пяти лет. Выживаемость при этом не превышает 50%.

Правильно подобранное терапевтическое направление позволяет добиться стойкой ремиссии в большинстве случаев, продлевает срок жизни до 20 лет у 80% пациентов.

Цирроз печени

Наличие цирроза при остром воспалительном процессе в печени имеет неблагоприятный прогноз. В 60% случаев у таких больных летальный исход наступает в течение пяти лет, а 20% людей умирают через 1–2 года.

Профилактические меры

Так как точные причины возникновения недуга неизвестны, то и меры профилактики остаются под вопросом. Пациентам, перенесшим заболевание, необходимо вовремя проходить осмотр у гастроэнтеролога, контролировать уровень иммуноглобулинов, антител в крови и активность печеночных ферментов.

Любые патологии печени требуют снижения нагрузки на орган. Для этого следует полностью отказаться от пагубных привычек, минимизировать прием лекарственных препаратов, соблюдать строгую диету. Особенно это касается детей, которые так любят «вредные» продукты: шоколад, сухарики, чипсы, газированные сладкие напитки. Взрослые должны тщательно контролировать рацион ребенка и не допускать послаблений.

Следует ограничить физическую активность, чередовать нагрузки с отдыхом. Если больному показаны физиотерапевтические процедуры, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом, чтобы не навредить печени. Профилактическая или плановая вакцинация проводится только с разрешения доктора.

Аутоиммунный гепатит – малоизученное и тяжелое заболевание печени. Важно понимать, что это не приговор. Чем раньше диагностировать и приступить к лечению, тем больше шансов на положительный исход болезни.

medgepatit.com

методы, препараты, побочные явления, прогнозы

Многим из нас приходилось слышать о такой болезни, как аутоиммунный гепатит. Что это за патология? Это хроническое заболевание, представляющее собой неразрешившееся воспалительное явление в таком важном для нашего существования органе, как печень. Установленной природы данная патология не имеет.

Что при этом происходит?

Если поставлен диагноз "аутоиммунный гепатит", что это означает? Эта серьезная патология по совершенно непонятным причинам постепенно разрушает клетки печени. Причем в этом процессе недугу помогает собственная иммунная система организма. На первой стадии болезни происходит воспаление паренхимы, то есть основной части органа. Этот процесс быстро прогрессирует и способен привести к циррозу печени.

При этом происходит отмирание клеток столь важного для нас органа - гепатоцитов. Их место тут же заполняет грубая и неэластичная соединительная ткань. В результате этого печень просто не в состоянии качественно осуществлять свои функции.

Можно встретить разные названия данного недуга. Однако наиболее часто в медицинской литературе патологию именуют так: активный хронический аутоиммунный гепатит. Это редкое заболевание, которое чаще всего встречается у девочек старше 10 лет и у женщин, не достигших тридцатилетнего возраста.

Симптомы

Клинические проявления патологии различны. Так, у четверти всех больных никаких симптомов аутоиммунного гепатита нет. И это продолжается до тех пор, пока у человека не возникнут какие-либо осложнения. В таких случаях болезнь настигает людей внезапно либо у них проявляются все симптомы вирусного гепатита или другие признаки, указывающие на поражение печени. При первом варианте развития событий человека начинает беспокоить слабость. Его биологические жидкости приобретают темный цвет. Кожные покровы, а также слизистые, желтеют, пропадает аппетит. Во втором случае возникают симптомы внепеченочного характера. Именно поэтому врачи нередко предполагают присутствие в организме различных системных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, красная волчанка и т.д.

Но в целом проявления патологии заключаются в чрезмерной утомляемости, лихорадке, повышении температуры тела до 39 градусов, увеличении лимфатических узлов, появлении угрей, болей в животе, особенно в правом подреберье, нарушении в работе суставов, а также в активном росте волос на всех участках тела. Если заболевание начинает провоцировать синтез гормонов надпочечников, которые продуцируются в избыточном количестве, то у пациента может наблюдаться уменьшение мышечной ткани на ногах и руках, быстрый набор лишней массы, возникновение растяжек на бедрах и яркого румянца на щеках.

Порой у пациентов болезнь наступает внезапно, проявляется остро и протекает очень тяжело. Все это сопровождается возникновением фульминантного гепатита, который провоцирует быструю гибель большей части печеночных клеток. Это, в свою очередь, приводит к быстрому образованию токсинов, негативно воздействующих, а затем и поражающих головной мозг. Весьма сложное предстоит, если уже появился аутоиммунный гепатит (симптомы), лечение. Прогноз в таких случаях врачи дают крайне неблагоприятный для пациента.

Типы заболевания

Лечение аутоиммунного гепатита напрямую будет зависеть от его разновидности. Тот или иной тип патологии определяют по наличию в сыворотке крови определенного рода антител. При этом выделяют три вида аутоиммунного хронического гепатита:

1. При первом типе болезни выявляют белки-антитела к актину-протеину, гладкомышечным клеткам, антинуклеарным антителам.

2. Для второго типа болезни характерно наличие антител к микросомам, к клеткам почек и печени.

3. Третий тип патологии диагностируется в случаях выявления антител к веществу, которое отвечает за синтез белка, то есть к печеночному растворимому антигену.

Причины патологии

Аутоиммунный гепатит – это заболевание, при котором иммунитет человека начинает активную борьбу со своими собственными абсолютно здоровыми тканями и клетками. В чем кроются причины данного явления? На этот вопрос современная медицина ответить пока не может. Однако у ученых есть предположение, что подобный сбой в работе защитных сил организма дают различные ранее перенесенные вирусные заболевания, в частности, гепатит А, а также В и С, герпес, вирус Эпштейна-Барр.

Некоторые исследователи высказывают мнение и о том, что в развитии различных аутоиммунных заболеваний главную роль играет определенный ген. Однако стоит отметить, что болезнь у детей младше 10 лет практически никогда не выявляется.

Диагностика

Лечение аутоиммунного гепатита будет проходить намного эффективнее, если болезнь выявляется на ранней стали своего развития. Однако диагностика патологии крайне затруднительна. Как правило, подобный диагноз врачи ставят лишь при постепенном исключении наличия других заболеваний. Для этого врач осуществляет анализ жалоб пациента и анамнеза его жизни. Все это происходит в ходе беседы. При этом специалист выясняет, что беспокоит человека, и насколько долго все это продолжается.

Далее проводится физикальный осмотр, во время которого врач обследует слизистые оболочки и кожу, измеряет у пациента температуру тела, простукивает и ощупывает печень, выясняя ее болезненность и увеличение размеров. При имеющихся подозрениях на наличие патологии проводятся лабораторные исследования. Они призваны выявить уровень глобулина и активность фермента АСТ. Дается направление и на иммунологический анализ крови. Исследуют ее и на наличие вируса гепатита А, а также В и С. Врач дает направление на копрограмму. В ходе этого исследования делается проверка кала на присутствие в нем непереваренных частичек еды.

При необходимости проводится инструментальная диагностика. Она включает в себя УЗИ, осмотр желудка, пищевода и 12-перстной кишки с применением эндоскопического оборудования. Данное исследование призвано исключить наличие опухолей различной этиологии. Больного отправляют на биопсию печени, в процессе которой берется небольшой образец ткани данного органа с целью его гистологического исследования.

После того как выявила аутоиммунный гепатит диагностика, и лечение назначил врач, следует неукоснительно выполнять все полученные рекомендации. Только в таком случае можно говорить о благоприятных прогнозах развития болезни.

Способы устранения патологии

После того как выявлен гепатит аутоиммунный (симптомы), и лечение от этого недуга стало жизненно необходимым, врач может применить несколько методов. Они заключаются в следующем:

- в соблюдении строгой диеты;

- в медикаментозной терапии;

- в проведении хирургического вмешательства.

Рассмотрим все эти методы подробнее.

Диета

Лечение хронического аутоиммунного гепатита, находящегося в стадии обострения, проводится при строгом соблюдении постельного режима. При наступлении фазы ремиссии пациенту достаточно правильно организовать свой режим труда и отдыха, избегая при этом всяческого (эмоционального и физического) переутомления. Кроме того, важно исключить воздействие на печень различных токсических веществ, в том числе алкоголя и медикаментозных препаратов, выводимых этим органом. В период ремиссии не стоит также проводить и физиотерапевтические процедуры, оказывающие воздействие на область печени. Запрещена и бальнеотерапия.

Для нормализации состояния больного огромное значение имеет правильное питание. Проводя лечение хронического аутоиммунного гепатита, гастроэнтерологи рекомендуют применение диеты (стол № 5). Она включает в себя овощные супы и нежирные сорта мяса (птицу, говядину). В рацион питания больных может быть включена рыба в запеченном или отварном виде. Диета, которая рекомендована в тех случаях, когда требуется лечение хронического аутоиммунного гепатита, включает в себя такие продукты, как нежирный творог и сыр, а если нет непереносимости, то и молочные, а также кисломолочные продукты. При приготовлении блюд людям, страдающим от аутоиммунного гепатита, важно употреблять сливочное и растительное масло лишь в небольших количествах. Ограничено должно быть и употребление яиц. Их можно включать в рацион питания только 2 или 3 раза в течение недели по 1-2 яйца в сутки.

Никаких ограничений диета не рассматривает в отношении овощей и некислых фруктов. Однако их употребление, как и всякой другой разрешенной пищи, обязательно должно находиться в разумных пределах.

Диета, рекомендованная человеку, которому проводится лечение аутоиммунного гепатита, исключает из рациона жареные блюда, жирные сорта мяса, соленые и острые закуски, щавель и шпинат, какао и крепкий кофе, алкоголь и консервы. Питание при этом должно быть обязательно дробным. Кушать важно не менее четырех раз в сутки, а лучше если прием пищи будет производиться шесть раз. Важно также соблюдать сбалансированность рациона питания, чтобы организм получал все необходимые для него вещества.

Применение лекарственных препаратов

Если требуется лечение аутоиммунного гепатита, алгоритм действий врача будет зависеть от стадии и течения патологии. Но в любом случае, помимо использования диеты, больному назначаются необходимые медикаменты. В зависимости от того, какая наблюдается у пациента с диагнозом "аутоиммунный гепатит" клиника, лечение специалистом может быть назначено с применением различных препаратов.

Учитывая тот факт, что основной причиной данной патологии является гиперактивация и сбой в работе защитных сил организма, начинающих интенсивно уничтожать здоровые клетки печени, в курс терапии врач обязательно включает лекарственные средства, действие которых направлено на подавление иммунитета. Это имуносупрессивные препараты, являющиеся гормональными и противовоспалительными. К ним в первую очередь относятся такие медикаменты, как «Преднизолон» и «Азатиоприн». Именно эти два препарата используются в тех случаях, когда осуществляется лечение аутоиммунного гепатита. В курсе терапии их могут назначать как по отдельности, так и вместе.

Что касается «Преднизолона», то этот препарат обладает широким спектром действия. Он оказывает положительное влияние на все виды процесса обмена веществ, а также позволяет получить достаточно хороший противовоспалительный эффект. Под влиянием этого медикамента снижается активность патологического процесса. И это обусловлено как прямым иммуносупрессивным воздействием средства на К-клетки, так и его индуцирующим влиянием на супрессорную функцию Т-лимфоцитов.

Только высокие дозы этого препарата способны обеспечить эффективное, если выявлен аутоиммунный гепатит (симптомы), лечение. Прогноз течения недуга в таких случаях вполне благоприятен. Так, при проведении клинических исследований во время назначения курса с использованием медикаментозного средства «Преднизолон» наблюдалось снижение интенсивности и частоты иммунопатологических реакций, наблюдаемых в ткани печени.

Еще один препарат лечения аутоиммунного гепатита – «Азатиоприн». На иммунный ответ он влияет с помощью механизма подавления активно развивающегося клона иммунных клеток, а также устранения элиминации воспалительных клеток.

Препарат «Азатиоприн» влияет как на первичный, так и на вторичный иммунный ответ. Однако при лечении этим медикаментозным средством многие специалисты отмечают его недостаточный эффект. Это объясняется нарушением активации лекарства, а также ускорением процесса его разрушения в случаях болезни печени. Для устранения этой проблемы в курс терапии параллельно назначается еще один гормональный препарат – «Преднизолон». Он способен активировать действие «Азатиоприна». Кроме того, побочные явления после лечения аутоиммунного гепатита при комплексном использовании двух препаратов в четыре раза меньше по сравнению с теми, которые наблюдаются при применении только одного «Преднизолона». Это явно указывает на необходимость именно такого подхода к лечению.

Использование одновременно двух препаратов угнетает развитие воспалительного процесса и дает возможность защитным силам организма самостоятельно устранить имеющиеся сбои. К сожалению, принимать эти лекарственные средства пациенты вынуждены от полугода до 4 лет. При этом врачи не дают никаких гарантий того, что курс этот окажется единственным. Многим больным приходится повторять его не один раз в течение своей жизни.

Подобный алгоритм терапии применяется и в тех случаях, когда проводится лечение аутоиммунного гепатита у детей.

Для устранения патологии могут быть использованы коферментативные и метаболические препараты. Ими являются такие витаминные и поливитаминные комплексы, как «Кокарбоксилаза», «Рибоксин» и многие другие. В комплексной терапии находят применение и гепатопротекторы, которые содержат в своем составе фосфолипиды. Это такие препараты, как «Ливолин», «Эсенциале», «Гептрал» и многие другие. По мнению специалистов, назначение подобных средств должно производиться лишь в стадии ремиссии, когда нет ярко выраженного воспалительного процесса.

Для того чтобы вывести из организма те токсические продукты обмена, с которыми не может справиться печень, врачи назначают внутривенную инфузионную терапию. Как правило, в таких случаях применяется препарат «Реосорбилакт» или физиологический раствор. Процедура выполняется под постоянным контролем артериального давления и выделения мочи.

Альтернативная схема терапии

Лечение с использованием комбинации таких препаратов, как «Преднизолон» и «Азатиоприн», эффективно используется в медицинской практике уже практически пять десятилетий. Подобная терапия позволила существенно увеличить продолжительность жизни больных аутоиммунным гепатитом.

Однако в настоящее время все сильнее разгораются дискуссии по поводу использования других схем, которые стали бы для пациентов менее продолжительными и вызывали бы меньшее количество побочных эффектов. Например, специалисты рассматривают возможность того, что может быть осуществлено лечение аутоиммунного гепатита «Буденофальком». Это препарат, относящийся к группе глюкокортикостероидов 2-го поколения. Кроме того, он обладает минимальным количеством побочных эффектов и на девяносто процентов метаболизируется печенью уже при первом прохождении через нее. Это и способствует восстановлению здоровья у пациентов, страдающих от аутоиммунного гепатита.

Результаты проводимых клинических исследований убедительно доказали тот факт, что препарат «Буденофальк», будучи использованным в комбинации с «Азатиоприном», индуцировал и поддержал ремиссию у тех людей с аутоиммунным гепатитом, которые пока еще не имели признаков развития цирроза печени. При этом терапия закончилась возникновением меньших, чем после применения «Преднизолона», побочных эффектов.

По мнению исследователей, данный препарат способен стать новым стандартом клинической терапии, используемым при избавлении от аутоиммунного гепатита.

Хирургическое лечение

В тех случаях, когда применение медикаментозной терапии в течение четырех лет не улучшает состояние пациента и не нормализует его биохимические показателт крови, пациенту проводится оперативное вмешательство.

Оно представляет собой операцию по трансплантации донорского органа. Как правило, для этого берется часть печени родного по крови человека.

Народные средства

Применение средств, рецептура которых была создана знахарями на основе природных компонентов, позволяет эвакуировать желчь, устранить тошноту и явления интоксикации, а также снять болевой синдром.

Стоит иметь в виду, что если у человека обнаружен аутоиммунный гепатит, лечение народными средствами принесет лишь облегчение симптомов болезни, но избавиться от нее полностью не позволит. Подобные методы достаточно эффективны лишь при тех патологиях, которые легко поддаются лечению. Это относится к гепатиту А или к его токсическому типу.

Хорошо зарекомендовали себя в борьбе с воспалительными явлениями в печени различные травы, обладающие желчегонным эффектом. Из них готовят настои и отвары. К числу таких целебных трав относятся:

- корни и листья крапивы;
- мята и анис;
- тысячелистник;
- семена огородного укропа;
- зверобой;
- листья березы.

Из целебных трав составляются сборы, которые принимают перед приемом пищи. Приготовленным настоем из плодов шиповника заменяют чай. Пьют его через соломинку, так как это средство оказывает негативное воздействие на эмаль зубов.

Положительно влияет на состояние печени и сок различных овощей, ведь в нем содержится большое количество витаминов и полезных элементов. Для лечения гепатита в домашних условиях может быть использован сок:

- топинамбура;
- сырого картофеля;
- моркови, разведенный водой;
- сельдерея и листьев одуванчика;
- сырой свеклы, разведенный водой.

Прогноз

Выживаемость пациентов, страдающих от аутоиммунного гепатита, полностью зависит от интенсивности проходящего в печени воспалительного процесса. В легких случаях у 80 % людей она составляет более 15 лет. Однако при отсутствии полноценной терапии и при тяжелом течении недуга лишь единицам удается прожить более пяти лет.

fb.ru

Аутоиммунный гепатит: симптомы и лечение заболевания

Аутоиммунный гепатит (АИГ) – хроническое воспаление печени неизвестной природы, характеризующееся нарушениями работы иммунной системы, повышением уровня гамма-глобулинов и выработкой антител против собственных печеночных клеток.

Заболевание быстро прогрессирует и часто заканчивается циррозом печени, портальной гипертензией и печеночной недостаточностью.

Симптомы АИГ имеют сходство с заболеваниями соединительной ткани, поэтому аутоиммунный гепатит нередко путают с красной волчанкой, склеродермией или ревматоидным артритом.

Болеют преимущественно молодые девушки и женщины (80% случаев) в возрасте до 30 лет, реже аутоиммунный гепатит развивается в период менопаузы.

Чтобы разобраться, что такое аутоиммунный гепатит придется пролистать целую гору литературы, вникнуть в архитектонику печени. Человеку, далекому от медицины нужно понять, что гепатит – воспаление печени, термин «иммунный» предполагает участие иммунитета в патогенезе заболевания. В этом состоит его отличие от вирусного, алкогольного или лекарственного гепатита. «Ауто» — означает «сам, свой», то есть иммунитет работает против собственных клеток печени. При аутоиммунном гепатите вырабатывается несколько типов антител против собственных клеток печени.

Морфологическая характеристика процесса

Происходит разрастание соединительной ткани междольковых печеночных перегородок, сдавливание и последующее разрушение печеночных клеток – гепатоцитов.

Наблюдается инфильтрация клеток в портальной и перипортальной зоне, также в процесс вовлекаются клетки паренхимы печени. Во всех отделах портальных трактов происходит разрастание фибробластов, отмечается склероз разной степени выраженности. Нарушается целостность пограничной пластинки с развитием ступенчатых некрозов.

Симптомы болезни

В начальном периоде заболевания типичные симптомы аутоиммунного гепатита могут отсутствовать. Пациенты отмечают слабость, повышенную утомляемость, исчезновение аппетита, тяжесть в правом боку.

У 1/3 больных АИГ развивается внезапно и его сложно отличить от острого вирусного гепатита. Иногда первые признаки болезни напоминают воспаление желчных протоков – аутоиммунных холангит, а также первичный цирроз печени.

По мере развития процесса появляется желтуха, иктеричность склер, появление мочи темного цвета и обесцвеченного кала. У малой доли пациентов встречаются безжелтушные формы, что затрудняет диагностику болезни на неопределенное время.

Другое начало АИГ характеризуется отсутствием печеночных проявлений и длительной лихорадкой. Часто таким пациентам выставляют диагноз системной красной волчанки, ревматизма, ревматоидного артрита, сепсиса или миокардита. Например, первыми признаками болезни могут быть боли в суставах, длительное повышение температуры, геморрагические высыпания на теле. И лишь когда через продолжительное время развиваются симптомы поражения печени, врачи могут заподозрить АИГ.

Практически у всех больных выявляются эндокринные нарушения. У мужчин – гинекомастия, у женщин – отсутствие менструального цикла, растяжки на коже и гирсутизм.

На поздних стадиях заболевании клиническая картина отличается многообразной симптоматикой:

  • Постепенно нарастает желтуха;
  • Сохраняется лихорадка;
  • Беспокоят боли в суставах и мышцах;
  • Мучает кожный зуд;
  • Часто возникает боль в животе и в правом подреберье;
  • Появляется рецидивирующая пурпура в виде геморрагических кожных высыпаний сыпи;
  • Увеличивается печень и селезенка.

Характерным признаком аутоиммунного гепатита является поражение кожи в виде геморрагической сыпи, после ее исчезновения образуется коричнево-бурая пигментация. Геморрагические высыпания представляют собой резко очерченные точки или пятна, которые не исчезают после надавливания. В редких случаях наблюдается волчаночная эритема, псориаз, очаговое «отвердение» кожи, акне.

Желтушный синдром носит перемежающийся характер, усиливаясь во время обострения болезни. Частый признак гепатита – сосудистые звездочки на теле, шее и лице, гиперемия ладоней разной степени выраженности.

Увеличение печени отмечают практически у всех пациентов, она болезненная при пальпации, плотной текстуры. Увеличение размеров селезенки бывает непостоянно, спленомегалия определяется во время обострения. В периоды повышенной активности процесса наблюдается скопление жидкости в брюшной полости.

Лихорадочный синдром часто сочетается с болью в крупных суставах, не приводя к их деформации.

Течение заболевания

Хронический аутоиммунный гепатит имеет непрерывное течение, периоды высокой активности процесса чередуются с относительной стабильностью состояния. Однако ремиссия без проводимого лечения самопроизвольно не наступает. Самочувствие больных может на какое-то время улучшаться, но при этом сохраняется активность биохимических процессов.

В некоторых случаях АИГ протекает в атипичной форме. То есть у пациентов есть признаки аутоиммунного процесса, но многие показатели не соответствуют международным стандартам диагностики.

Прогноз течения болезни хуже у людей, переживших острое начало заболевания по типу вирусного гепатита, несколько эпизодов печеночной энцефалопатии, при наличии признаков холестаза. При отсутствии лечения болезнь заканчивается развитием цирроза печени и печеночной недостаточностью.

Протекать аутоиммунный гепатит может на фоне других патологических процессов в печени. Встречается сопряженность гепатита с первичным билиарным циррозом или с первичным склерозирующим холангитом.

Причины АИГ

Как было сказано, природа заболевания до конца не изучена, точные причины не всегда удается выявить. Предполагают сцепленность аутоиммунного гепатита с некоторыми антигенами главного комплекса гистосовместимости человека.

Имеется теория о связи АИГ с вирусом мононуклеоза, вирусом гепатита А,С и В, кори, герпеса. Также пусковым механизмом развития процесса могут быть некоторые препараты, например, интерферон. Примерно у 30% пациентов имеются другая аутоиммунная патология – тиреоидит, воспаление синовиальных оболочек суставов, неспецифический язвенный колит, аутоиммунное поражение соединительной ткани, гломерулонефрит, миозит, герпетиформный дерматит.

В любом случае имеется какой-то предрасполагающий агент, который активирует цепочку иммунологических процессов. Это заканчивается дистрофическими и некротическими изменениями в печени.

Типы аутоиммунного гепатита

В зависимости от тех антител, которые обнаруживаются у больных, различают 3 основных формы АИГ:

  • 1 тип характеризуется циркуляцией в крови антинуклеарных антител (анти-ANA) и/или антител к гладкомышечным волокнам (анти-SMA). Эта форма гепатита наиболее распространена в Западной Европе и Америке. Иногда у пациентов обнаруживают антитела к актину – белку скелетных мышц, что также позволяет отнести заболевание к 1 типу. Болезнь обычно встречается в возрасте от 10 до 20 лет и после 50-летия, на ее долю приходится 80% случаев заболеваний аутоиммунным гепатитом. Характеризуется хорошими результатами при лечении иммуносупрессивными препаратами, стойкая ремиссия сохраняется у 1/5 больных даже после отмены кортикостероидов.
  • 2 тип АИГ диагностируют при обнаружении антител к почечным или печеночным микросомам (анти-LKM-I). Как правило, эта форма болезни встречается у детей от 2 до 14 лет, но в редких случаях болеют и взрослые. Заболевание протекает с высокими биохимическими показателями и характеризуется устойчивостью к иммуносупрессивной терапии. Цирроз печени бывает в 2 раза чаще, чем у пациентов 1 типа. При этой форме гепатита часто находят антитела к другим органам – клеткам щитовидной железы, поджелудочной железы, париетальным клеткам. Следует отметить, что у половины больных гепатитом С выявляют антитела к микросомам почек и печени.
  • З тип АИГ определяется при обнаружении антител к растворимому печеночному (SLA) или печеночно-панкреатическому (LP) антигену.

Диагностика АИГ

О наличии гепатита судят по совокупности серологических, гистологических и биохимических маркеров. Особенностью АИГ является плазмоклеточный характер инфильтрации печени, в то время как при вирусном гепатите в биоптате преобладают лимфоидные клетки. Диагноз аутоиммунной формы поражения печени выставляют только после исключения прочих заболеваний печени, в частности – вирусных гепатитов.

Согласно международным критериям, об АИГ можно говорить следующих случаях:

  • В анамнезе отсутствуют переливание крови, лечение гепатотоксическими препаратами и алкоголизм;
  • количество гамма-глобулинов и антител класса IgG увеличено в 1,5 раза;
  • активность печеночных ферментов (аминотрансфераз АСТ, АЛТ) повышена многократно;
  • титры антител (анти-ANA, анти-LKM-I, анти- SLA) у взрослых составляют 1:80, а у детей – 1:20 и более.

Лабораторная диагностика

Назначаются следующие исследования:

  • Биохимический анализ крови. Для АИГ характерно повышение количества билирубина, печеночных ферментов, холестерина, ГГТ. При исследовании белковых фракций обнаруживается высокий уровень гамма-протеинов.
  • Коагулограмма (исследование свертывающей системы крови). Здесь наблюдается снижение показателя протромбина. При развитии цирроза у пациентов свертываемость крови существенно снижается, что грози развитием кровотечения из вен пищевода.
  • Клинический анализ крови (в период обострения – лейкоцитоз, ускорение СОЭ), часто находят анемию и снижение тромбоцитов;
  • Серологические исследования на вирусные гепатиты;
  • Копрограмма – исследование кала, по анализу можно определить нарушение пищеварительных процессов: наличие в кале непереваренных элементов, большое количество жира.
  • Исследование на гельминты и простейшие.

Ведущая роль в диагностике аутоиммунного гепатита принадлежит определению титра антител:

  • к микросомам печени;
  • антинуклеарных антител;
  • к гладкомышечным клеткам;
  • к растворимому печеночному антигену.

При атипичных формах АИГ активность процесса слабо выражена, часто на первый план выходят неспецифические признаки в виде повышенной утомляемости, слабости, суставные и мышечные боли. В биоптате встречаются как специфические признаки АИГ, так и нехарактерные изменения — жировая дистрофия печени, патология желчных протоков.

Лечение аутоиммунного гепатита

Показаниями к лечению являются:

  • Выраженные клинические признаки;
  • постоянное прогрессирование болезни;
  • увеличение АСТ более чем в 5 раз от нормальных показателей;
  • гамма-глобулиновая фракция белков выше нормы в 2 раза и более;
  • в гистологическом исследовании обнаруживают лобулярные или мостовидные некрозы.

Лечение гепатита предполагает использование иммуносупрессивных препаратов – тех, которые подавляют излишнюю активность иммунного процесса. Обычно назначают гормональные средства – глюкокортикоиды, стартовым препаратом является преднизолон. Начинают лечение с высокой дозы, затем ее постепенно снижают. Уменьшение дозы лекарства возможно после достижения стойкой ремиссии в течение 2 лет. В некоторых случаях необходимо принимать гормональные средства на протяжении всей жизни.

Если подобное лечение не дает эффекта, подключают цитостатики и другие иммунодепрессанты (Азатиоприн). В этом случае используется такой же подход, как и при пересадке органов и тканей.

В процессе лечения может наблюдаться обострение заболевания, также развиваются побочные эффекты терапии гормонами – ожирение, повышенная ломкость костей, гипертония и другие осложнения. В настоящее время более перспективным считают препарат глюкокортикоидов нового поколения Будесонид, обладающий меньшими побочными эффектами.

Если терапия не приносит желаемого результата на протяжении 4 лет, имеются множественные рецидивы болезни или лечение привело к стойким осложнениям, ставят вопрос о трансплантации печени. При успешно проведенной операции прогноз, как правило, благоприятный. У 90% пациентов выживаемость составляет более 5 лет. При аутоиммунном гепатите у детей примерно треть из них нуждаются в пересадке органа.

Прогноз для пациентов

Он зависит от биохимических показателей – активности аминотрасфераз, содержания гамма-глобулинов, уровня билирубина крови. Если хоть один из этих показателей уменьшился после двухнедельной терапии, это считается благоприятным признаком и указывает на выживаемость пациентов в течение ближайших нескольких лет. Наоборот, отсутствие положительных изменений в крови является неблагоприятным знаком.

lechitpechen.ru

Аутоиммунный гепатит. Гепатит. Самые эффективные методы лечения

Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит – воспаление печеночной ткани, обусловленное аутоиммунными нарушениями. В печени образуются аутоантитела к участкам клеток печени – ядрам клеток, микросомам, гладким мышцам. Чаще болеют девушки и молодые женщины, реже заболевание встречается у мужчин и женщин после 50 лет.

Причины, вызывающие развитие аутоиммунного гепатита, не установлены окончательно. До сих пор отсутствует единая точка зрения на причины этого заболевания. На сегодняшний день медицина склоняется к ведущей роли различных вирусов в инициации аутоиммунных процессов в печени. Это могут быть вирусы гепатитов различных групп, вирусы герпеса, цитомегаловирус.

К синонимам аутоиммунного гепатита относятся иммуноактивный и люпоидный гепатиты.

В зависимости от наличия тех или иных аутоантител выделяют три основных типа аутоиммунных гепатитов.

Аутоиммунный гепатит 1-го типа характеризуется наличием антинуклеарных антител, антител против волокон гладкой мускулатуры и актина. Термин «аутоиммунный гепатит 1-го типа» заменил прежние определения «люпоидный гепатит» и «аутоиммунный хронический активный гепатит». Это наиболее часто встречающаяся форма заболевания.

Аутоиммунный гепатит 2-го типа характеризуется наличием антител к микросомам клеток печени и почек. Встречается преимущественно у детей в возрасте от 2 до 14 лет. Имеются данные о быстром перерастании в цирроз печени.

Аутоиммунный гепатит 3-го типа характеризуется наличием антител к растворимому печеночному антигену.

Симптомы и протекание аутоиммунного гепатита

Более чем у половины больных первые симптомы аутоиммунного гепатита появляются в возрасте от 10 до 30 лет. Второй пик заболеваемости приходится на период после менопаузы. Чаще всего заболевание развивается постепенно, проявляясь вначале неспецифическими симптомами. Среди них – снижение работоспособности, боль в суставе, но без его опухания и каких-либо иных симптомов артрита, желтуха. У некоторых больных начало заболевания протекает латентно и диагноз устанавливается случайно, уже на стадии выраженного поражения печени, а у 10–20 % – на стадии цирроза.

Иногда начало болезни напоминает картину острого вирусного гепатита: резкая слабость, снижение или полная потеря аппетита, тошнота, выраженная желтуха, иногда лихорадка. Встречаются случаи быстрого и внезапного развития симптомов гепатита с появлением печеночной недостаточности. Также могут быть варианты с преимущественными внепеченочными проявлениями, протекающие под прикрытием системной красной волчанки, ревматоидного артрита, системных васкулитов и т. д.

Если аутоиммунный гепатит вовремя не распознать и не начать лечить, болезнь начинает постепенно прогрессировать, часто случаются рецидивы, состояние печени ухудшается. Затем у больного возникает и начинает прогрессировать желтуха, увеличивается температура тела, появляется постоянная боль в области печени, печень увеличивается. На коже образуются мелкие и крупные кровоизлияния. Обнаруживается увеличение селезенки.

При аутоиммунном гепатите патология не ограничивается только изменениями в печени. У больных могут в различных местах увеличиваться лимфатические узлы, часто болят суставы, причем процесс развивается от небольших болевых ощущений во многих суставах до выраженного поражения сустава, сопровождающегося отеком сустава и нарушением его функции. Также возникают боли в мышцах, происходит их уплотнение. Может начаться поражение почек, вплоть до развития хронического гломерулонефрита. Иногда бывает воспаление сердечной мышцы – миокардит. При аутоиммунном гепатите частота перехода к циррозу печени выше, а прогноз развития болезни серьезнее, чем у больных хроническим вирусным гепатитом.

Однако аутоиммунный гепатит не всегда протекает по классической схеме, и отсутствие традиционных симптомов сильно затрудняет диагностику, а значит, и оказание своевременной помощи больным. У людей с нетипичной симптоматикой аутоиммунного гепатита имеются признаки аутоиммунного процесса, но в целом они не отвечают критериям, позволяющим точно или с большой вероятностью поставить нужный диагноз. У таких больных могут одновременно присутствовать симптомы как аутоиммунного гепатита, так и другого хронического заболевания печени. Это так называемые смешанные синдромы. Нетипичные формы аутоиммунного гепатита встречаются в любом возрасте как у мужчин, так и у женщин, но чаще – у женщин до 40 лет.

Диагностика аутоиммунного гепатита

Основным критерием диагностики аутоиммунного гепатита служит быстрая положительная реакция на кортикостероиды – стероидные гормоны, производимые исключительно корой надпочечников, и иммуносупрессивную терапию, то есть на лечение с помощью одного или нескольких лекарственных препаратов, направленное на подавление иммунной системы. Такая реакция нехарактерна для хронических вирусных гепатитов.

Дополнительным подтверждением диагноза могут быть лабораторные исследования крови. При аутоиммунном гепатите в ее биохимическом анализе отмечается повышение печеночных ферментов, увеличение тимоловой пробы, билирубина, нарушается содержание в крови белковых фракций. Также обнаруживаются изменения в крови, характерные для системных воспалительных процессов, выявляются различные аутоантитела. Маркеры вирусных гепатитов при этом не выявляются.

Для диагностики нетипичных форм аутоиммунного гепатита важно выявить их сходство с аутоиммунным гепатитом. Эти разновидности заболевания обычно протекают вяло, для них характерна неспецифическая симптоматика, в частности повышенная утомляемость, суставные и мышечные боли. Типичные для гепатита биохимические показатели сочетаются с лабораторными показателями, характерными для холестаза, или преобладают над ними, больной может испытывать сильный кожный зуд.

Ксантелазмы – подкожные образования желтоватого цвета в виде бляшек и сильная пигментация кожи встречаются редко. Биопсия печени при диагностике нетипичных форм аутоиммунного гепатита не дает однозначного ответа. С ее помощью выявляются лишь отклонения от нормы, которые следует рассматривать только с учетом соответствующей клинической картины.

Лечение аутоиммунного гепатита

Лечение аутоиммунного гепатита осуществляется с использованием как лекарственных препаратов, так и методов экстракорпоральной гемокоррекции: объемный плазмаферез, криоаферез, экстракорпоральная фармакотерапия. Экстракорпоральная гемокоррекция – это современное направление в медицине, основанное на направленной модификации компонентов крови больного с целью нейтрализации или удаления веществ, вызывающих или поддерживающих заболевание. Основным объединяющим технологическим приемом при проведении этих методов является создание временного дополнительного контура циркуляции крови вне организма, в котором и происходит модификация ее компонентов. В качестве дополнительной поддержки рекомендуются витаминные препараты. Данные методы используют как при лечении самого заболевания, так и в комплексной терапии.

Медикаментозные методы лечения включают в себя поддерживающие курсы иммуносупрессивных препаратов, то есть препаратов для искусственного угнетения иммунитета. При необходимости назначается гормональная терапия и иммунодепрессивные препараты: преднизолон и азитиоприн.

После основного лечения больной должен регулярно, не реже чем раз в 4 месяца, проходить контрольные осмотры и лабораторные обследования. Витаминотерапия предусматривает 2–3 раза в год курсы лечения витаминами группы В, липамидом и легалоном.

При появлении признаков рецидива, например желтухи, повышении активности аминотрансфераз, повышении билирубина или увеличении глобулинов в крови, необходимо возобновить терапию в стационарных условиях.

При установленном диагнозе аутоиммунного гепатита назначаются кортикостероидные гормоны – преднизолон или сочетание их с азатиоприном. Преднизолон обладает широким спектром действия, влияет на все виды обмена веществ, дает ярко выраженный противовоспалительный эффект. Азатиоприн подавляет активные иммунокомпетентные клетки и способствует гибели специфических воспалительных клеток. Лечение начинают с высоких доз, затем переходят на поддерживающие, которые пациент должен принимать до 3 лет. Затем, при отсутствии признаков прогрессирования гепатита, гормональную терапию постепенно отменяют.

Абсолютные противопоказания к применению кортикостероидных гормонов при аутоиммунном гепатите отсутствуют. Относительными противопоказаниями служат выраженная почечная недостаточность, очаговая инфекция, сахарный диабет, язвенная болезнь, злокачественная гипертония, варикозное расширение вен желудка и пищевода.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

med.wikireading.ru

Аутоиммунный гепатит: симптомы, причины, лечение

Спровоцировать аутоиммунный гепатит может попадание в организм вируса, частые стрессы и отягощенная наследственность по аутоагрессивным патологиям. При этом у пациента возникает боль в правом подреберье слабость, сонливость и пожелтение склер или кожи. Длительное течение патологии может вызвать цирроз печени и полное нарушение ее функциональной активности.

Аутоиммунный гепатит в МКБ-10 не представлен и не считается отдельным заболеванием.

Причины патологии

Спровоцировать аутоиммунный гепатит может воздействие на организм человека таких факторов:

  • частые стрессы;
  • вредная еда;
  • алкоголизм;
  • курение;
  • вирус Эпштейн-Барра;
  • инфекционные гепатиты;
  • отягощенная наследственность;
  • наличие аутоагрессии против других органов и тканей;
  • сбои в иммунной защите;
  • воздействие токсинов;
  • употребление сильнодействующих медикаментов.
Есть вероятность генетической предрасположенности к болезни.

Склонность к аутоиммунным заболеваниям передается по наследству, что определяется антигенами комплекса гистосовместимости человека. Спровоцировать активацию аутоагрессии может воздействие на организм различных факторов. Чаще всего это инфекционное поражение, которое изменяет геномную структуру клеток и программирует иммунитет на уничтожение собственных стрессов. Возможны также неполадки в защитных механизмах, что приводит к уменьшению количества супрессоров, подавляющих выработку агрессивных иммуноглобулинов. Продолжительное течение аутоагрессивного состояния против клеток печени может вызвать развитие хронического аутоиммунного гепатита.

Вернуться к оглавлению

Виды патологии

Существует 3 типа заболевания, которые различаются по выделяемым антителам в организме и серологическому профилю. От вида антигенов, которые образуются при болезни на хронический аутоиммунный гепатит зависит длительность и тяжесть течения патологии, наличие осложнений и возможность рецидивов. Диагностика типа гепатита включает анализ крови на специфические иммунные маркеры.

Вернуться к оглавлению

Первый вид

При отсутствии лечения болезнь быстро прогрессирует.

Этот гепатит еще называется люпоидный и встречается чаще у женщин молодого возраста. Он приводит к быстрому как максимум в течение 3 лет, развитию цирроза печени. В крови обнаруживается повышение количества антинуклеарных антител и гипергаммаглобулинемия. Люпоидный тип гепатита хорошо отвечает на иммуносупрессивную терапию с применением глюкокортикостероидов. Ремиссия развивается достаточно редко и возникает у каждого пятого больного.

Вернуться к оглавлению

Второй тип

Аутоиммунный гепатит у детей представлен именно этой разновидностью заболевания. Он развивается преимущественно в возрасте от 2 до 14 лет. Патология более устойчивая к терапии и требует длительной и агрессивной иммуносупрессии. Встречается очень редко и обусловлена отягощенной наследственностью. Часто гепатиту предшествуют другие аутоиммунные заболевания, в том числе поражение щитовидной железы и париетальных клеток желудка. Прогрессирование цирроза происходит очень стремительно, а в анализе крови обнаруживаются антитела к микросомам печени и почек.

Вернуться к оглавлению

Третий тип

Характеризуется обнаружением у пациентов ревматоидного фактора, антител к капсуле печени и митохондриям. Поражение затрагивает не только печень, но и поджелудочную железу. Патология имеет более благоприятное течение. Терапия недлительная и не представляет трудностей. Как и все аутоиммунные процессы, болезнь развивается чаще у женщин молодого возраста после перенесенного стресса или гормонального сбоя.

Вернуться к оглавлению

Симптомы гепатита

Глаза и кожа приобретают желтый оттенок.

Заболевание характеризуется молниеносным развитием клинической симптоматики при длительном бессимптомном течении. При этом у пациента обнаруживается слабость, апатия, потеря аппетита и лихорадка. Позже возникает желтушность склер глаз, а при отсутствии лечения, и кожи. Больные предъявляют жалобы на кожный зуд, тошноту, боль в правом подреберье и увеличение лимфатических узлов поблизости пораженного органа. Хорошо заметны симптомы, которые провоцирует аутоиммунный цирроз печени на коже, в виде воспаления капилляров, эритемы, пурпуры, акне и телеангиэктазий. В результате повышения давления крови в печеночной вене возникает асцит. Иногда патология сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями.

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Заподозрить гепатит можно по характерной для этой патологии клинической картины. Для подтверждения диагноза проводится анализ крови на антитела при аутоиммунном гепатите. В норме их титр не должен превышать 1:80 у взрослых и 1:20 для детей. А также важно определить количество гамма-глобулинов и иммуноглобулина G. Так как спровоцировать аутоагрессию могут вирусы, то необходимо проведение ПЦР к наиболее распространенным типам. Определяется также активность основных мышечных ферментов. После подтверждения диагноза проводиться биопсия печени со взятием частицы ткани на гистологический анализ. Показаны ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография.

Вернуться к оглавлению

Лечение гепатита

Соблюдение рекомендаций по питанию — важное условие лечения.

Устранить основные симптомы патологии и замедлить ее развитие поможет применение глюкокортикостероидов в виде пульс-терапии большими дозами. Чаще всего с этой целью применяют препарат «Метипред» в дозе 60 мг. Он поможет снизить аутоагрессию и подавить иммунитет. Вместе с этим рекомендуется устранить причину иммунного сбоя. Для этого нужно пройти противовирусную терапию препаратами интерферона, избавиться от стрессов, употреблять большое количество витаминов. Лечение аутоиммунного гепатита включает в себя правильный режим дня и нормализацию питания. Диета должна быть щадящей и исключать жирную, жареную и острую пищу. Улучшить иммунный статус помогут пешие прогулки на свежем воздухе и закаливание.

Вернуться к оглавлению

Осложнения

При отсутствии терапии или ее неэффективности следует ожидать возникновения таких отрицательных явлений:

  • цирроз печени;
  • сахарный диабет;
  • гемолитическая анемия;
  • плеврит;
  • полиартрит;
  • миокардит;
  • гиперэозинофильный синдром;
  • васкулит.
Вернуться к оглавлению

Прогноз для пациента

Если не устранить причины гепатита, то заболевание быстро прогрессирует. Лечить его нужно комплексно — это повышает выживаемость и частоту возможных рецидивов в последующем. Общие рекомендации включают соблюдение режима дня и достаточного сна с минимизацией стрессов. В таком случае прогноз для жизни и трудовой деятельности будет благоприятным.

etopechen.ru

Аутоиммунный гепатит: симптомы, лечение, прогноз выживаемости

Аутоиммунный гепатит развивается при сбоях в иммунной системе, когда организм атакует собственные клетки. Причиной заболевания становятся другие поражения органа, в том числе и вирусными гепатитами, а симптомы часто напоминают другие заболевания аутоиммунного характера. Лечение в большинстве случаев является успешным и позволяет значительно продлить человеку жизнь и улучшить ее качество. При внезапном остром развитии заболевания прогноз хуже.

1

Описание патологии

Аутоиммунный гепатит (АИГ) представляет собой заболевание, при котором клетки печени разрушаются собственной иммунной системой. До конца причины происходящего не выяснены. При этом развивается и при отсутствии лечения быстро прогрессирует воспаление паренхимы, приводя к циррозу.

Клетки отмирают, образуется соединительная ткань, что нарушает работоспособность органа. Заболевание редкое, болеют им преимущественно женщины молодого возраста, хотя иногда оно встречается и у мужчин.

Что представляет собой хронический гепатит: причины, симптомы и лечение

2

Причины развития

При данном заболевании иммунная система человека борется со своими же клетками. Предполагается, что сбой возникает вследствие перенесения вирусных патологий: болезни Эпштейна — Барра, герпеса или гепатитов А, В, С.

Отдельные исследования предполагают, что у синдрома имеется наследственная природа. У детей до десяти лет заболевание практически не развивается.

Алкогольный гепатит - симптомы, лечение, прогноз

3

Симптомы

Симптомы развиваются индивидуально. У четверти больных любые проявления отсутствуют вплоть до развития осложнений. В большинстве случаев болезнь начинается остро, напоминая симптомы вирусного гепатита. Часто заболевание сопровождается нетипичными признаками.

Наиболее характерными проявлениями являются:

  • пожелтение кожных покровов;
  • потемнение биологических жидкостей;
  • чрезмерная утомляемость, препятствующая обычным делам;
  • увеличение лимфоузлов печени и селезенки;
  • повышение температуры тела выше 39 градусов;
  • дискомфорт в животе с правой стороны;
  • патологии суставов, сопровождающиеся отечностью и болевыми ощущениями;
  • активный рост волос на теле.
  • снижение аппетита;
  • общая слабость.

При внепочечных проявлениях симптоматика заболевания напоминает ревматоидный артрит, красную волчанку или другие системные патологии.

Заболевание часто сопровождается чрезмерной выработкой гормонов надпочечников. Это вызывает развитие симптомокомплекса кушингоида. Он включает:

  • уменьшение мышечной массы конечностей;
  • быстрый набор веса;
  • ярко-красный румянец на щеках;
  • растяжки на животе и ягодицах или бедрах;
  • пигментацию локтей, талии или шеи.

Присутствие всех симптомов у каждого больного не обязательно. Чтобы заподозрить заболевание, достаточно наличия некоторых из них.

Болезнь может иметь резкое начало. В этом случае наблюдается крайне тяжелое течение, сопровождается развитием фульминантного гепатита. Большая часть клеток печени быстро гибнет, вследствие чего образуется много токсинов, которые способны поражать ЦНС. Ситуация имеет неблагоприятный прогноз.

Киста печени - причины, виды и лечение заболевания

4

Типы заболевания

Болезнь классифицируют в зависимости от типов антител в крови. Разделяют три основных вида:

ТипОписание
ПервыйДиагностируется при наличии антител к гладкомышечным клеткам, актину-протеину, антинуклеарным антителам. Они относятся к веществам, которые способны связываться структурами ядра клетки
ВторойХарактеризуется обнаружением антител к микросомам клеток почек и печени. Они представляют собой частички, которые образуются при центрифугировании внутриклеточных структур
ТретийПри этой форме заболеваниях появляются антитела к растворимому почечному антигену. Это вещество, отвечающее за синтез белка

Лечение напрямую зависит от типа патологии, поэтому очень важно определить его правильно.

5

Осложнения

Наиболее серьезным осложнением болезни со стороны печени является цирроз. Но так как заболевание системное, оно может поражать и другие органы, вызывая:

  • плеврит;
  • полиартрит;
  • диабет;
  • миокардит;
  • перикардит;
  • язвенный колит;
  • гемолитическую анемию;
  • полимиозит;
  • гиперэозинофильный синдром;
  • васкулит.

6

Диагностика

Диагностика включает сбор анамнеза, осмотр и дополнительные методы. Уточняется, имеются ли в роду аутоиммунные заболевания, вирусные инфекции (гепатит или ВИЧ) у самого больного. Оценивается состояние пациента посредством осмотра.

Необходимо исключить остальные виды гепатита. Для этого сдаются анализы на содержание в крови антител к гепатиту B и C. После этого проводится обследование по поводу аутоиммунного поражения органа. Назначается биохимический анализ: определение щелочной фосфатазы, печеночных ферментов, амилазы и билирубина.

Показано исследование на концентрацию иммуноглобулинов. У большинства lgG повышен, а остальные в норме. В некоторых случаях lgG также находится в норме, что несколько затрудняет постановку диагноза. Проводится тестирование на наличие специфических антител для определения вида заболевания.

Для подтверждения диагноза необходимо гистологическое исследование ткани. При микроскопии можно заметить изменения клеток, наличие полей лимфоцитов, отек гепатоцитов и их некроз.

При проведении УЗИ обнаруживаются признаки некротизации клеток печени, сопровождающиеся увеличением размеров органа, и повышение эхогенности ее участков. Часто обнаруживаются признаки портальной гипертензии (расширения печеночной вены и повышения в ней давления). Помимо УЗИ, применяются КТ и МРТ.

7

Лечение заболевания

После подтверждения диагноза назначается медикаментозное лечение. Терапия болезни направлена на устранение клинических проявлений и продление периода ремиссии.

7.1

Лекарственная терапия

Используются глюкокортикостероиды: преднизон, преднизолон. Такое лечение бывает двух форм: начальная и поддерживающая терапия.

Наиболее современным считают сочетание препаратов будесонида и азатиоприна. Они показывают высокую эффективность лечения болезни в острой стадии. При стремительном и тяжелом протекании назначают циклоспорин, микофенолат мофетил и такролимус. Препараты сильно подавляют иммунную систему.

Продолжительность лечения при рецидиве или первичном заражении составляет около 6-9 месяцев. Далее пациента переводят на более низкие дозировки лекарств. При рецидиве используются высокие дозы преднизолона и азатиоприна. После того как острая фаза купирована, переходят к начальной терапии и поддерживающей.

Лечение глюкокортикостероидами показано только при наличии клинических проявлений заболевания. При их отсутствии и незначительных изменениях в тканях оно не проводится. Если длительность ремиссии превышает два года, препараты постепенно начинают отменять. Если возникает рецидив, их восстанавливают в те же дозах.

Применение глюкокортикостероидов у некоторых пациентов может вызвать тяжелые побочные эффекты. В группу риска входят больные глаукомой, диабетом, беременные, люди с артериальной гипертензией и остеопорозом. В этом случае одно из лекарств отменяется, остается либо преднизолон, либо азатиоприн. Доза подбирается согласно симптоматике.

7.2

Лечение беременных и детей

Чтобы успешно лечить заболевание в детском возрасте, необходимо как можно ранее его диагностировать. В педиатрии используется преднизолон. При планировании беременности у женщин во время ремиссии рекомендуют принимать его же, так как он не оказывает влияние на плод. При наличии рецидива во время вынашивания добавляют азатиоприн. В этом случае вред для плода ниже, чем риск для здоровья женщины.

Стандартная схема лечения помогает увеличить вероятность нормальной доношенной беременности.

7.3

Хирургическое лечение

Если консервативная терапия более четыре лет не приносит результата, не наблюдаются устранение симптомов заболевания и нормализация показателей, необходимо проведение операции. Суть состоит в трансплантации органа. В большинстве случаев может быть пересажена часть печени родственника.

Трансплантация печени

Пересадка проводится только у 2,6% больных, так как медикаментозная терапия в большинстве случаев оказывается успешной.

8

Реабилитация после терапии

Применение глюкокортикостероидов останавливает развитие поражения печени, но для полноценного восстановления этого недостаточно. После курса лечения предстоит длительная реабилитация, прием медикаментозных препаратов, народных средств и строгое соблюдение диеты.

8.1

Медикаментозные методы

Медикаментозные методы реабилитации назначаются только после купирования острого процесса и во время ремиссии.

Показан прием таких препаратов:

  • Пробиотики. Используются для нормализации метаболизма. Через печень выводятся все остаточные продукты обмена веществ, поэтому назначаются специальные средства, чтобы снизить нагрузку на орган. К ним относятся Линекс, Йогурт и т. д.
  • Гепатопротекторы. Применяются фосфолипиды. Их действие направлено на восстановление клеток печени и защиту от дальнейшего повреждения. Эффективно себя показывают и препараты на основе расторопши пятнистой - Карсил или Силимар.
  • Витамины и поливитамины. Печень отвечает за переработку и производство многих важных элементов, в том числе витаминов. При аутоиммунном поражении эти процессы нарушаются. Организм требует восполнения витаминного запаса. Необходимо назначение витаминов группы В, витаминов А и Е, фолиевой кислоты.

8.2

Народная медицина

Наиболее популярным является использование мумие. Из него готовят 3%-й раствор. Принимают три раза в день по следующей схеме:

  • С 1-го по 8-й день — начиная от 30 капель за раз и постепенно доводя до 60.
  • С 9-го по 15-й — по чайной ложке.
  • С 15-го по 21-й — постепенно снижая дозу до 30 капель.

Также можно приготовить отвар одного из растений: зверобоя, ромашки, девясила, чистотела, одуванчика полевого, шалфея, тысячелистника, лопуха, пижмы.

Необходимо:

  1. 1. Взять столовую ложку сбора или одной из трав на пол-литра горячей воды.
  2. 2. Проварить на водяной бане 10-15 минут.
  3. 3. Остудить и профильтровать.
  4. 4. Принимать 3-4 раза в день по 2 ст. л. перед едой.

Перед использованием трав и других домашних средств необходимо обратиться к врачу. Народные методы могут быть только вспомогательными и использоваться в период ремиссии.

8.3

Диета

Во время реабилитации устанавливаются следующие рекомендации относительно питания:

  • Снизить потребление жирных жареных блюд, копченостей. Бульоны должны быть нежирными, мясо отварным с небольшим количеством масла.
  • Отказаться от употребления жирных сортов мяса и рыбы. Предпочтительно использовать мясо птицы или кролика.
  • Исключить спиртные напитки и использование лекарственных препаратов, которые дают нагрузку на печень.
  • Убрать приправы и специи, острый перец и горчицу.
  • Исключить орехи, чипсы, кофе и шоколад.
  • Уменьшить употребление сливочного масла, сала и сыра. Заправка для салатов должна быть растительной. Яиц можно не более одного в день.
  • Исключить бобовые, шпинат и щавель.
  • Рацион должен в основном состоять из овощей, тушеных и запеченных. Разрешены нежирные молочные продукты.

Питание должно быть дробным, а блюда — теплыми.

9

Последствия и прогнозы

При отсутствии качественного лечения риск смертности высок. Если терапия прошла успешно, то прогноз благоприятный. В 70% случаев выживаемость более 20 лет. Может быть частичный ответ на лекарственную терапию, тогда необходимо назначение цитостатических препаратов.

Бывает и полное отсутствие ответа на лечение, это приводит к ухудшению состояния. В таком случае необходима трансплантация органов, иначе без нее пациент погибает.

Профилактические мероприятия малоэффективны, поскольку болезнь возникает чаще всего без видимой причины. Рекомендуется соблюдать здоровый образ жизни, избегать вирусных заболеваний, не курить и не злоупотреблять спиртным.

Большинство врачей считает, что это заболевание хроническое и требует постоянного лечения. Успех зависит от правильного подбора лекарственных препаратов. Сегодня разработаны специальные схемы терапии, помогающие замедлить скорость разрушения клеток печени, сохранить длительную ремиссию, эффективно лечить заболевание.

dvedoli.com

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ Варианты клинического течения. Принципы лечения | #05/98

Патогенез АГ сложен. Полагают, что это ответ генетически предрасположенного организма на какой-то внешний агент, который является пусковым моментом в развитии аутоиммунных процессов, вызывающих прогрессирующие воспалительно-некротические изменения, приводящие к фиброзу и циррозу печени (ЦП). Генетически детерминированная предрасположенность к этому заболеванию выявлена во многих исследованиях. Доказано, что большая часть больных АГ имеют фенотип по антигенам главного комплекса гистосовместимости HLA-B8, HLA-DR4, DR3 и DR52a. Пусковой агент пока неизвестен, однако есть некоторые данные о роли вирусов гепатита [31, 26], кори [27], Эпштейн-Барр вируса [32], а также интерферона (ИФН) [14] как инициаторов начала АГ.

Аутоиммунный гепатит (АГ) — хроническое воспалительное заболевание печени невыясненой этиологии, характеризующееся определенными лабораторными, клиническими и гистологическими признаками. Болеют им в основном женщины молодого возраста

АГ — это прогрессирующее воспаление печени, характеризующееся наличием некрозов в перипортальной, септальной зонах (ступенчатые некрозы) или, более широко, лобулярным гепатитом (ЛГ), гипергаммаглобулинемией и аутоантителами в сыворотке крови [7]. Портальные тракты печени на биоптатах находят расширенными с накоплением в них обширных инфильтратов, имеющих разный клеточный состав: лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки. ЛГ — дольковый гепатит, когда некрозы выявляются во второй и третьей зонах ацинусов, а также обнаруживается внутридольковая лимфоидноклеточная инфильтрация, которая выражена значительно больше, чем инфильтрация портальных трактов. ЛГ является частью гистологической картины АГ, если он выявляется одновременно с перипортальным гепатитом. По гистологической картине на АГ может указывать, кроме вышеперечисленного, наличие многоядерных гепатоцитов [2].

Наконец, картина фиброза может присутствовать в той или иной степени даже при умеренной степени активности АГ, а в запущенных случаях, особенно при отсутствии эффективной терапии, формируются мостовидные некрозы и, в конце концов, ЦП.

Хотя гистологическая картина при АГ очень характерна, все-таки она неспецифична. Отличительной чертой АГ является обнаружение в биоптатах преимущественно плазматических клеток, так как выраженная инфильтрация в портальной, перипортальной зоне, вовлечение в процесс долек печени — в равной мере присущи и хроническому вирусному гепатиту (ХВГ).

Одной из основных клинических характеристик АГ является обнаружение аутоантител к клеточным и субклеточным структурам клеток разных органов [22]. Типичным маркером АГ являются антитела к ядрам клеток — ANA. Из других маркеров выявляются антитела к клеткам гладкой мускулатуры (SMA), антитела к микросомам клеток печени и эпителиальных клеток клубочкового аппарата почек (LKM), антитела к растворимому печеночному антигену (SLA), антитела к антигенам (цитокератины 8, 18) мембран гепатоцитов — LMA.

Клинические проявления АГ очень разнообразны [1, 3, 4]. С одной стороны, встречаются бессимптомные формы, когда случайно выявляется повышение АЛТ, АСТ, а с другой — острое начало болезни с тяжелым течением вплоть до развития фульминантного гепатита (ФГ).

Нередко заболевание начинается незаметно с астеновегетативных проявлений, болей в области правого предреберья, незначительной желтухи. Однако у большинства больных АГ начало болезни острое, как при остром вирусном гепатите (ОВГ), и при осмотре пациента врач впервые выявляет признаки хронического гепатита (ХГ) — телеангиоэктазии, пальмарную эритему, увеличение печени и селезенки, а также изменения в анализах крови — гипергаммаглобулинемию, увеличение IgG, снижение содержания общего белка, резкое увеличение СОЭ. Лейкопения и тромбоцитопения наблюдаются у больных на поздних стадиях болезни или при развившихся гиперспленизме и синдроме портальной гипертензии.

Когда АГ впервые проявляется желтухой, как при ОВГ, приходится дифференцировать его от гепатитов А, В, Е и особенно С, при котором антитела в сыворотке крови могут появляться через достаточно продолжительное время после начала болезни. Желтуха у пациентов с АГ может быть разной степени выраженности, часто появляется на поздних стадиях заболевания, бывает непостоянной и усиливается в период обострений. В общем же у большинства больных чаще всего изменяются аминотрансферазы, нежели щелочная фосфотаза (ЩФ) или билирубин.

Аутоиммунный гепатит был выделен из группы болезней печени и впервые описан как отдельная нозология в начале 50-х годов [33]. В научной литературе существовал под разными названиями. Термин люпоидный гепатит, который часто использовался в нашей стране, ввел в 1956 году Дж. Маккей с соавторами в журнале Lancet, так как при этом заболевании нередко в сыворотке крови больных выявлялись волчаночные клетки. Потом, в последующие годы, люпоидный, или классический, АГ стали называть аутоиммунным активным хроническим гепатитом, но в 1993 году Международная группа по изучению болезней печени предложила термин АГ, а также критерии установления его диагноза [17]

Для АГ характерно поражение кожи в виде геморрагической сыпи, оставляющей после себя пигментацию. Из других симптомов встречаются волчаночная и узловатая эритемы, очаговая склеродермия, пальмарная эритема и телеангиоэктазии. У всех больных выявляются изменения в эндокринной системе — аменорея, угри, гирсутизм, стрии. Диагностическое значение отдельных симптомов болезни при АГ неодинаково. К наиболее значимым относятся длительная лихорадка и арталгии. В большинстве случаев АГ они присутствуют одновременно, являясь наиболее частыми и постоянно встречающимися жалобами больных [4].

Один из вариантов начала АГ — появление лихорадки с внепеченочными проявлениями, из которых следует назвать аутоиммунный тиреоидит, язвенный колит, гипертиреоидизм, гемолитическая анемия, идеопатическая тромбоцитопения, сахарный диабет, целиакия, полимиозит, фиброзирующий альвеолит, гломерулонефрит и т. д. Желтуха при этом варианте появляется позже [20].

Часто АГ сопровождается бесплодием, однако при возникновении беременности и последующих родах на фоне компенсированного процесса это не влияет на течение АГ и судьбу ребенка даже при постоянном приеме преднизолона (ПР) [30]. Беременность на стадии сформировавшегося ЦП и синдрома портальной гипертензии, которые выявляются у трети больных на момент выявления АГ, нежелательна [3].

В отличие от ХВГ течение АГ у больных непрерывно прогрессирующее, без самопроизвольных ремиссий. Улучшения самочувствия бывают кратковременными, нормализации биохимических процессов не происходит. Прогноз течения АГ хуже у пациентов с острым началом болезни по типу ОВГ, с наличием признаков холестаза, асцитом, повторными эпизодами острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ). Как правило, больные, пережившие критический период, имеют лучший прогноз.

Диагноз АГ выставляется на основании соответствия лабораторных и гистологических данных, отсутствия маркеров ВГ, исключения злоупотребления алкоголем и контактов с препаратами крови, гипотоксическими веществами, повышения гамма-глобулинов не менее чем в 1,5 раза выше нормы. Повреждение желчных протоков, отложение меди, гемосидероз, при которых также могут выявляться ЛГ и ступенчатые некрозы, предполагают другую причину ХГ и исключают диагноз АГ. ANA, SMA и LRM-1 должны быть в титрах не менее 1:80 у взрослых и 1:20 у детей (рекомендации Международной группы, 1993).

Дифференциальный диагноз между АГ и другими аутоиммунными заболеваниями, в основном первичным билиарным циррозом (ПБЦ), первичным склерозирующим холангитом (ПСХ), ХВГ основывается на клинических, гистологических и иммунологических параметрах. Однако нередко выявляется так называемый overlap-синдром, когда одновременно у пациентов выявляются признаки АГ и вышеперечисленных хронических заболеваний печени. Далее они будут описываться как варианты АГ [7, 13]. Предполагаемый диагноз АГ в данном случае подразумевает сходство с клиникой АГ (жалобы на слабость, арталгии, миалгии), а биохимический анализ крови отражает преимущественно изменения холестатического порядка, имеет место кожный зуд разной степени выраженности. Пациенты с такими вариантами АГ могут быть обоего пола, любого возраста, но все же чаще это женщины в возрасте до 40 лет и моложе. На гистологии находят перипортальный гепатит с или без ЛГ, часто с поражением желчных протоков, жировой дистрофией гепатоцитов и лимфоидной инфильтацией портальных трактов в виде гранулем [7, 10].

Современная классификация АГ выделяет следующие подтипы
Подтип 1 – классический АГ, на его долю приходится около 85% всех случаев. При этом варианте выявляются ANA, AMA, LMA
Подтип 2 – две трети пациентов, страдающих этим вариантом, составляют дети, нередко болеют люди пожилого возраста, частота заболевания среди лиц мужского и женского пола одинакова, мало изменяются уровни АЛТ, АСТ. Характерно обнаружение LKM-1-антител [16]. LKM-антитела имеют разные подтипы: LKM-2 выявляют при лекарственном гепатите, LKM-3 обнаруживается у 20% больных дельта-гепатитом
Подтип 3 – характерно выявление SLA, а также анти-LP-антител к гепатоцитам и клеткам поджелудочной железы

Деление АГ на подтипы практического значения не имеет, однако следует иметь в виду, что подтип 2 АГ может быть связан с гепатитом С либо HCV может индуцировать появление АГ у генетически предрасположенных лиц. Нет данных о различиях гистологической картины при отдельных подтипах АГ

  • Вариант АГ и ПБЦ

Большинство больных с ПБЦ можно точно отделить от пациентов с АГ с помощью характерных лабораторных и иммунологических данных. Однако при этом варианте наряду с характерными параметрами АГ нередко выявляются гистологические признаки холангита и АМА (антитела к антигенам внутренней поверхности мембраны митохондрий), что очень характерно для ПБЦ. Наиболее важным для подтверждения диагноза ПБЦ является обнаружение АМА подтипа М2 [6]. АМА выявляются у 20-27% больных АГ в разных титрах [19]. Это может отражать диагностические ошибки в определении иммуносерологических маркеров, другие заболевания или одну из стадий ПБЦ. Если у больного повышена щелочная фосфатаза (ЩФ), IgM сыворотки крови и обнаружена АМА — вероятен диагноз ПБЦ. Трех-шестимесячный курс лечения стероидами помогает расшифровать преобладающую патологию — при реакции на лечение можно говорить о превалировании АГ.

  • Вариант АГ и ПСХ

Установлено, что у 16% больных АГ выявляется язвенный колит (ЯК), наличие которого характерно для пациентов с ПСХ (от 40 до 60% больных). К тому же при таком сочетании — АГ и признаки ПСХ (наличие ЯК, поражение желчных протоков, слабый ответ на стероиды) — также обнаруживают фенотип HLA-B8, HLADR3, HLA DR4. Поэтому наличие кожного зуда у больных АГ и повышение ЩФ более чем в четыре раза против нормы указывают на необходимость проведения холангиографии (ХГР) и вероятность развития варианта АГ и ПСХ. Поражения желчных протоков несовместимы с диагнозом АГ. Они редки, но когда появляются у больных АГ с сопутствующей патологией кишечника или атипичным повышением ЩФ, можно допустить этот вариант АГ. Окончательный диагноз зависит от результатов ХГР. ХГР выявляет признаки склерозирующего холагнита у 42% больных АГ и ЯК. Но иногда ХГР бывает в норме у 14% больных ПСХ при гистологически подтвержденном диагнозе. Об этом необходимо помнить [24].

  • Вариант АГ и ХВГ

АГ считается заболеванием невирусной этиологии, но у 4% больных АГ выявляются антиHCV и еще у 4% — маркеры вируса гепатита В. Больные АГ, имеющие атипичное течение болезни либо плохо отвечающие на терапию стероидами, нередко имеют в сыворотке крови HCV RNA. Любопытно, что 11% больных ХВГ имеют SMA и 28% — ANA. У 62% выявляются аутоантитела к щитовидной железе и ревматоидный фактор. Большая часть этих больных имеют низкие титры SMA и ANA (1:80 и ниже), а пациенты с точным диагнозом АГ — SMA в титрах 1:160 и ANA 1:320. Поэтому больные АГ и с выявляемыми SMA или ANA в титрах ниже 1:320 могут быть отнесены к группе с превалированием вирусного заболевания [11].

Тем не менее пациенты с АГ имеют более выраженную инфильтрацию портальных трактов плазматическими клетками, более выраженные воспалительные изменения в дольках и больше ступенчатых и перисептальных некрозов по сравнению с пациентами ХВГ, особенно ХГС. У больных ХВГ/ХГС наоборот — в портальных трактах преобладает лимфоидноклеточная инфильтрация, чаще выявляется стеатоз и повреждения желчных протоков, особенно при ХГС.

  • Криптогенный ХГ

У 13% взрослых больных с признаками АГ не обнаруживаются аутоантитела, а все остальные признаки — иммунологические, биохимические и гистологические, а также возраст и пол соответствуют критериям постановки диагноза АГ. Что важно, эти больные также хорошо реагируют на лечение стероидами [8, 9]. Отмечено, что с течением времени при динамическом наблюдении у некоторых из них появляются соответствующие аутоантитела, характерные для АГ.

Несмотря на разнообразие клинической картины, при АГ основой лечения является назначение преднизолона (ПР). Ответ на данную терапию — один из критериев постановки диагноза АГ. Целесообразность назначения ПР при АГ доказана в многочисленных исследованиях и обусловлена редкими самопроизвольными ремиссиями в течении болезни, высокой смертностью и ухудшением качества жизни [12, 18, 23, 28, 29]. При назначении ПР смертность удается снизить в течение пяти лет с 50 до 20%, а частоту индуцированных ремиссий довести до 80%. У большинства больных ремиссии появляются в течение первых двух лет терапии и почти у всех в последующие четыре года лечения.

Лечение ПР следует назначать всем больным АГ высокой степени активности с фиброзом и циррозом или без. У больных с умеренной степенью активности болезни назначение ПР часто определяется наличием жалоб и симптомов болезни. Больные без симптомов и с умеренной степенью активности процесса по гистологической картине не нуждаются в лечении, но должны тщательно и регулярно наблюдаться для своевременного выявления признаков прогрессирования болезни.

Как правило, начальная доза ПР составляет 20-30 мг/сутки с последующим постепенным снижением ее до поддерживающей — обычно 10 мг/сутки. Из всех схем лечения предпочтителен ежедневный прием однократно утром. Осложнения терапии наблюдаются при дозе более 10 мг/сутки. Нет точных рекомендаций по отмене или снижению дозы иммуносупрессоров, некоторые больные могут долго оставаться в ремиссии после отмены ПР.

Однако было установлено, что у большей части больных в дальнейшем, даже спустя несколько лет после ремиссии, появляются признаки обострения и часто требуется большая доза для ее достижения [15].

Комбинация ПР с азатиоприном (АЗА) может уменьшить побочные эффекты (при этом требуется небольшая доза ПР). Лучше давать 10 мг/сутки ПР с 50 мг/сутки АЗА, чем один ПР, но в большей дозе. Сам АЗА не способен индуцировать ремиссию, но его добавление к ПР поддерживает ее даже в дозе 1 мг/кг/сутки. При неэффективности лечения АЗА назначали 6-меркаптопурин с хорошим эффектом [25]. У 20% больных АГ не удается достигнуть ремиссии — чаще всего у пациентов с признаками ЦП, лиц молодого возраста, при длительном анамнезе болезни до начала терапии ПР и у больных с фенотипом HLA-B8, DR3 [28]. Побочные эффекты при назначении иммунодепрессантов редкие, это в основном диспепсический синдром, сыпи, кушингоидизм, нарушение роста и развития у детей, сахарный диабет и остеопороз у женщин в менопаузе. АЗА может индуцировать миелосупрессию, возникновение катаракты, обладает онкогенным и, возможно, тератогенным эффектами.

Лечение вариантов АГ представляет определенные трудности. Основа терапии, препарат выбора для начала лечения — и здесь ПР. При сочетании АГ и ПБЦ назначают ПР в дозе 20 мг/сутки от трех до шести месяцев, а при отсутствии эффекта — урсодезоксихолевую кислоту (УДХК) или ее коммерческие препараты (урсофальк, урсосан, урсодиол и др.) по 13-15 мг/сутки от трех до шести месяцев.

Тактика лечения больных с вариантом АГ и ПСХ та же, что и при АГ и ПБЦ. Больные АГ и ЯК отвечают на терапию ПР хуже, чем больные с одним АГ (не столь часты ремиссии, чаще и быстрее выявляют прогрессирование к ЦП). Эти пациенты, возможно, должны лечиться УДХК большими дозами (до 15-20 мг/кг/сутки), если признаки холестаза выражены.

При сочетании АГ и ХВГ назначают ПР 20 мг/сутки или 10 мг/сутки ПР и 50 мг/сутки АЗА на три–шесть месяцев, если превалируют признаки АГ. Рекомбинантный ИФН в дозе 3 млн. МЕ/сутки три раза в неделю до 6 месяцев назначают при выявлении признаков ХВГ и маркеров репликации вируса либо неэффективности стероидной терапии [21, 5]. Лечение таких больных представляет собой сложную задачу, так как ПР усиливает вирусную репликацию, а ИФН может усилить иммуноопосредованный печеночно-клеточный некроз, перевести ХВГ в АГ, который до этого мог быть в латентном состоянии, обострить течение болезни с развитием внепеченочных аутоиммунных проявлений, индуцировать выброс антител с неясным клиническим значением. Поэтому лечение состоит в правильном определении преобладания тех или иных клинических синдромов или признаков. В любом случае обострение болезни печени или внезапное появление признаков аутоиммунного заболевания у пациентов с признаками АГ, но с преобладанием вирусного поражения указывает на необходимость прерывания лечения ИФН.

Тактика лечения больных криптогенным ХГ состоит в назначении ПР 10-20 мг/сутки вместе с 50 мг/сутки АЗА до появления ремиссии или максимального эффекта.

Литература

1. Апросина З. Г. Хронический активный гепатит как системное заболевание. М.: Медицина, 1981. 248 с.
2. Логинов А. С., Аруин Л. И. Клиническая морфология печени. М.: Медицина, 1985. С. 113-134.
3. Логинов А. С., Блок Е. Ю. Хронические гепатиты и циррозы печени. М.: Медицина, 1987. С. 57-63.
4. Подымова С. Д. Болезни печени: Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1993. С. 229-240.
5. Bellary S., Schiano T., Hartman G., Black M. Chronic hepatitis with combined features of autoimmune chronic hepatitis C: favorable response to prednisolone and azathioprine. Ann Intern. Med. 1995; 123: 32-4.
6. Berg P. A., Klein R. Autoantibodies in primary biliary cirrhosis. Springer Semin Immunopathol. 1990; 12: 85-99.
7. Czaja A. J. Natural history, clinical features, and treatment of autoimmune hepatitis. Semin Level Dis. 1984; 4: 1-12.
8. Czaja A. J., Hay J. E., Rakela J. Clinical features and prognostic implications of severe corticosteroid-treated cryptogenic chronic active hepatitis. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 23-30.
9. Czaja A. J., Carpenter H. A., Santrach P. J. et al. The nature and prognosis of severe cryptogenic chronic active hepatitis. Gastroenterology. 1993; 104: 1755-61.
10. Czaja A. J. Chronic active hepatitis: the challenge for a new nomenclature. Ann Intern Med. 1993; 119: 510-17.
11. Czaja A. J. Autoimmune hepatitis and viral infection. Gastroenterol Clin North Am. 1994; 23: 547-66
12. Czaja A. J. Autoimmune hepatitis: evolving concepts and treatment strategies. Dig Dis Sci. 1996; 40: 435-56.
13. Czaja A. J. The variant forms of autoimmune hepatitis. Ann Intern Med. 1996; 125: 588-98.
14. Garcia-Buey L., Garcia-Monzon C., Rodrigues S. et al. Latent autoimmune hepatitis triggered during interferon therapy in patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology. 1995; 108: 1770-7.
15. Hegarty J. E., Nouri-Aria K. T. N., Portmann B. et al. Relapse following treatment withdrawal in patients with autoimmune chronic active hepatitis. Hepatolody. 1983; 3: 685-89
16. Homberg J-C., Abuaf N., Bernard O. et al. Chronic active hepatitis assosiated with anti-liver/kidney microsome antibody type 1: a second type of “autoimmune” hepatitis. Hepatology. 1987; 7: 1333-9.
17. Johnson Ph. J., McFarlane I. G. Meeting report: International Autoimmune Hepatitis Group. Hepatology. 1993; 18: 998-1005.
18. Johnson Ph. J., McFarlane I. G., Williams R. Azathioprine for long-term maintenance of remission in autoimmune hepatitis. N Engl J Med. 1995; 333: 958-63.
19. Kenny R. P., Czaja A. J., Ludwig J., Dickson E. R. Frequency and significance of antimitochondrial antibodies in severe chronic active hepatitis. Dig Dis Sci. 1986; 31: 705-11
20. Krawitt E. L. Autoimmune hepatitis. N Engl J Med. 1996; 334: 897-903.
21. Magrin S., Graxy A., Fabiano C. et al. Hepatitis C viremia in chronic liver dicease: relationship to interferon — alpha or corticosteroid therapy. Hepatology. 1994; 19: 273-9.
22. Mans M. P., Buschenfelde K-H. M. Nature of autoantigens and autoantibodies hepatitis. Springer Semin Immunopathol. 1990; 12: 57-65.
23. Nouri-Aria K. T. N., Hegarty J. E., Alexander G. J. M. et al. Effect of corticosteroid on supressor-cell activity in “autoimmune” and viral chronic active hepatitis. N Engl J Med. 1982; 307: 1301-4.
24. Perdigoto R., Carpenter H. A., Czaja A. J. Frequency and significance of chronic ulcerative colitis in severe corticosteroid — treated autoimmune hepatitis. J Hepatol. 1992; 14: 325-31.
25. Pratt D. S., Flavin D. P., Kaplan M. M. The successful treatment of autoimmune hepatitis with 6-mercaptopurine after failure with azathioprine. Gastroenterology. 1996; 110: 271-74.
26. Rahaman S. M., Chira P., Koff R. S. Idiopatic autoimmune chronic hepatitis triggered by hepatitis A. Am J Gastroenterol. 1994; 89: 106-8.
27. Robertson D. A. F., Zhang S. L., Guy E. C., Wright R. Persistent measles virus genome in autoimmune chronic active hepatitis. Lancet. 1987; 2: 9-11.
28. Sanchez-Urdazpal L. S., Czaja A. J., van Hock B. et al. Prognostic features and role of liver transplantation in severe corticosteroid-treated autoimmune chronic active hepatitis. Hepatology. 1992; 15: 215-21.
29. Stellon A. G., Keating J. J., Johnson Ph. J. et al. Maintenance of remission in autoimmune chronic active hepatitis with azathioprine after corticosteroid withdrawal. Hepatology. 1988; 8: 781-4.
30. Steven M. M., Buckley I. D., Mackay J. R. Pregnancy in chronic active hepatitis. Quart J Med. 1979; 48: 519-31.
31. Vento S., Garofano T., Di Perri G. et al. Identification of hepatitis A virus as a trigger for autoimmune chronic active hepatitis type 1 in susceptible individuals. Lancet. 1991; 337: 1183-7.
32. Vento S., Guella L., Mirandola F. Et al. Epstein-Barr virus a trigger for autoimmune hepatitis in susceptible individuals. Lancet. 1995; 346: 608-9.
33. Waldenstrom J. Leber, Blutproteine und Nahrungseiweiss. Dt Sch Ges Verd Stoffw. 1950; 15: 113-21.

www.lvrach.ru

Аутоиммунный гепатит: диагностика и лечение uMEDp

Аутоиммунный гепатит представляет собой хроническое воспалительное заболевание печени, характеризующееся наличием типичных аутоантител, повышением уровня гамма-глобулинов и хорошим ответом на иммуносупрессивную терапию. Приведены клaссификaция, сoвременнaя диaгнoстикa и oснoвные нaпрaвления в лечении аутоиммунного гепатита.

Балльная система диагностики АИГ

Первое описание аутоиммунного гепатита (АИГ) принадлежит шведскому врачу Яну Вальденстрему (1950). В 1956 г. Дж. Маккей впервые предложил термин «люпоидный гепатит», так как при этом заболевании у больных в крови нередко определялись волчаночные клетки. Только в 1993 г. Международной группой по изучению болезней печени был предложен термин «аутоиммунный гепатит», а также сформулированы критерии установления диагноза [1, 2].

До сих пор окончательно не установлена непосредственная причина возникновения и развития этого заболевания. Поэтому понятие «аутоиммунный» отражает не этиологию, а патогенез болезни. Считается, что ключевая роль в патогенезе АИГ принадлежит нарушению иммунорегуляции [3].

Эпидемиология

Хотя аутоиммунный гепатит является редким заболеванием, среди всех аутоиммунных заболеваний печени он считается наиболее хорошо изученным. Частота АИГ в европейских странах составляет 0,1–1,9 на 100 тыс. населения в год, а распространенность колеблется от 2,2 до 17 случаев на 100 тыс. населения. Частота аутоиммунного гепатита в Японии намного ниже, чем в Европе, и составляет всего лишь 0,01–0,08 на 100 тыс. населения в год [4]. По данным клинических рекомендаций по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита, в РФ количество этих пациентов, по приблизительным подсчетам, составляет 10–20 тыс. [5].

Болеют преимущественно женщины (соотношение мужчин и женщин 1:12). Заболевание чаще развивается в возрасте от 15 до 24 лет, второй пик заболеваемости отмечается в возрастной период от 45 до 55 лет. На долю АИГ приходится 2–6% всех трансплантаций печени [4, 5].

Этиология и патогенез

Пусковой фактор АИГ до сих пор окончательно не установлен. В качестве возможных этиологических факторов обсуждается роль вирусной инфекции (вирусов гепатита А, B, D и С, Е, вируса простого герпеса 1-го типа, кори, вируса Эпштейна – Барр (ЕВV), ВИЧ, ретровирусов), реактивных метаболитов лекарственных препаратов, экзогенных веществ, наследственной предрасположенности [4].

Для АИГ характерна тесная связь с рядом антигенов главного комплекса гистосовместимости (MHC; HLA у человека), участвующих в иммунорегуляторных процессах. C предрасположенностью к АИГ ассоциированы все аллели HLA DR3. Так, у лиц, гомозиготных по DR3*0101, относительный риск заболеваемости АИГ 1-го типа составляет от 4,2 до 14,7%. Аллели А1, В8 и DR3 часто наследуются вместе вследствие неравновесного сцепления. Для HLA DR3-позитивных больных характерны ранний дебют и агрессивное течение заболевания, а также частые рецидивы при снижении дозы или отмене кортикостероидов [4, 6].

Другим часто встречающимся при АИГ антигеном оказывается HLA DR4, более распространенный в Японии и странах Юго-Восточной Азии [4].

Роль вирусов гепатита и других гепатотропных вирусов как триггерных факторов в развитии АИГ заключается в следующем:

  • вирусы могут индуцировать аутоиммунитет посредством высвобождения цитокинов, которые активируют аутореактивные Т-клетки и модифицируют процессинг и презентацию собственного антигена;
  • вирусы могут активировать аутореактивные Т-клетки путем молекулярной мимикрии (сходство структур нормальных белков и белков вируса) собственных антигенов или путем суперантигенной стимуляции значительной части Т-клеток, которые включают аутореактивные иммуноциты.

У ряда больных АИГ (4%) имеются серологические маркеры НВV-инфекции.

Реактивные метаболиты лекарственных средств могут инициировать иммунопатологические реакции. Установлено, что биохимические, иммуносерологические и гистологические изменения печени, неотличимые от таковых при спорадическом АИГ, могут вызвать оксифенизатин, метилдопа, нитрофурантоин, миноциклин, диклофенак, пемолин, пропилтиоурацил, тиэниловая кислота (АИГ 2-го типа). Другие препараты (сульфаниламиды, изониазид) могут индуцировать гистологические изменения печени, наблюдаемые при АИГ, которые не сопровождаются характерными иммуносерологическими признаками [7, 8].

Современные представления о патогенезе АИГ предусматривают взаимодействие факторов окружающей среды, нарушения механизмов иммунной толерантности и генетической предрасположенности. Это взаимодействие индуцирует Т-клеточные иммунные реакции против антигенов гепатоцитов, что ведет к развитию прогрессирующих некровоспалительных и фибротических изменений в печени [4].

Классификация

Выделяют три типа АИГ соответственно профилям выявляемых аутоантител:

  • АИГ типа 1, характеризующийся циркуляцией антинуклеарных (ANA) аутоантител у 70–80% больных и/или антигладкомышечных аутоантител (SMA) – у 50–70%, нередко в сочетании с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами р-типа (p-ANCA). Может развиваться в любом возрасте, однако типичны характерные возрастные пики (10–20 лет и постменопаузальный период). У 43% пациентов в отсутствие патогенетического лечения цирроз формируется в течение трех лет. У большинства больных этой группы отмечается хороший ответ на кортикостероидную терапию, при этом у 20% сохраняется стойкая ремиссия после отмены иммуносупрессоров [1, 4];
  • АИГ типа 2 с антителами к микросомам печени и почек I типа (анти-LKM-l), определяемыми у 100% больных, иногда в сочетании с анти-LКМ-3 и антителами к печеночно-цитозольному антигену (анти-LC-l). Данный тип АИГ наблюдается существенно реже (10–15% больных) и преимущественно у детей. Течение заболевания характеризуется более высокой биохимической и гистологической активностью. Цирроз за трехлетний период формируется в два раза чаще, чем при АИГ типа 1, что определяет худший прогноз. Тип 2 более резистентен к медикаментозной иммуносупрессии, а отмена препаратов обычно ведет к рецидиву заболевания [1, 4];
  • АИГ типа 3 с антителами к растворимому печеночному антигену (анти-SLA) и печеночно-панкреатическому антигену (анти-LP). Последний тип выделяется не всеми авторами; многими он рассматривается как подтип АИГ-1, учитывая одинаковое клиническое течение и частое (до 74%) выявление соответствующих серологических маркеров (ANA и SMA). Клинические характеристики данного типа гепатита недостаточно изучены [4].

Клиника

Хронический АИГ может в течение нескольких месяцев или лет оставаться бессимптомным до того момента, когда проявится желтуха и можно будет поставить точный диагноз. Выделяют два варианта начала заболевания [3]:

  • заболевание начинается как острый вирусный гепатит: появляется слабость, отсутствует аппетит, моча темнеет, возникает желтуха с выраженной гипербилирубинемией, а также высоким уровнем аминотрансфераз в крови;
  • второй вариант начала АИГ характеризуется преобладанием внепеченочных проявлений и повышением температуры, что приводит к неверному диагнозу системной красной волчанки, сепсиса, ревматизма или ревматоидного артрита.

АИГ наиболее часто проявляется неспецифическими симптомами и характеризуется широким спектром клинических проявлений: от бессимптомного до тяжелого, иногда фульминантного гепатита с наличием или отсутствием внепеченочных признаков [4].

Ведущими клиническими признаками АИГ служат необратимый характер течения процесса (самопрогрессирование), уплотнение печени, неровность ее поверхности (бугристость), наличие факторов риска (вирусный гепатит, реципиенты крови, оперативные вмешательства, злоупотребление алкоголем, вирусоносительство НВs-антигена), поздняя симптоматика цирроза печени (телеангиэктазии, сосудистые звездочки, пальмарная эритема, исчерченность ногтей, «барабанные палочки», геморрагический диатез, темно-серый цвет кожных покровов, эндокринопатии). Для хронического АИГ характерно прогредиентное непрерывное или часто рецидивирующее течение в течение ряда лет с короткими светлыми промежутками продолжительностью до месяца. Обострения проявляются повторными эпизодами невыраженной желтухи, увеличением печени и/или неспецифическими синдромами, такими как: гепатомегалия – характеризуется постоянством, печень выступает на 5–7 см из-под реберной дуги, уплотнена, край заострен, болезненная при пальпации;

  • спленомегалия – находится в прямой зависимости от степени активности гепатита;
  • активность гепатита – проявляется степенью выраженности синдрома цитолиза – повышением активности трансаминаз (аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ)) в 5–10 раз, монофосфатальдолазы, лактатдегидрогеназы;
  • синдром холестаза – желтуха, кожный зуд, гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышение щелочной фосфатазы (ЩФ) сыворотки крови;
  • астеновегетативный синдром – слабость, утомляемость, снижение работоспособности, нервозность, ипохондрия, похудение;
  • болевой синдром – постоянные, ноющие боли, усиливающиеся после физической нагрузки, или чувство тяжести и переполнения в области правого подреберья;
  • диспепсический синдром;
  • синдром малой печеночной недостаточности – сонливость, кровоточивость;
  • синдром внепеченочных проявлений – артралгии, миалгии, повышение температуры, увеличение лимфоузлов, аменорея, снижение либидо, гинекомастия, сосудистые звездочки, «печеночные ладони», синдром Шегрена, сухость кожных покровов, серозиты, плевриты, вторичный гиперальдостеронизм, гидроперикард, сухой перикардит, экссудативный плеврит, «печеночный диабет», интерстициальный нефрит [4, 8, 9].

Диагностика

Диагноз АИГ устанавливается при отсутствии в анамнезе гемотрансфузий, приема гепатотоксических медикаментов, злоупотребления алкоголем, при уровнях гамма-глобулинов и иммуноглобулина (Ig) G, более чем в 1,5 раза превышающих нормальные значения, при титрах ANA, SMA, LKM выше 1:88 для взрослых. Значительно и в большей степени повышается активность АЛТ, АСТ, гамма-глобулинов, IgG по сравнению с ЩФ и гамма-глутамилтранспептидазой на фоне характерных для заболевания аллелей HLA B8 и DR3 у большинства больных (80%).

Диагноз АИГ может быть установлен только после исключения более распространенных заболеваний печени. Вместе с тем в клинических рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации указано, что АИГ следует включать в круг дифференциального диагноза в случаях любого гепатита неуточненной этиологии, а также известной этиологии при атипичном течении, принимая во внимание возможность развития перекрестных синдромов [2, 4, 7, 10].

Международной группой по изучению АИГ предложена балль­ная система диагностики данного заболевания (таблица) [7, 11].

Методы визуальной диагностики, такие как ультрасонография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, не играют существенной роли в диагностике АИГ. Однако они позволяют исключить злокачественные опухоли печени (правда, редко встречающиеся у больных АИГ) и установить, прогрессирует ли аутоиммунный гепатит (с исходом в цирроз печени) [5, 11].

Пункционная биопсия печени и гистологические исследования

Морфологическое исследование ткани печени не обязательно для подтверждения диагноза, но дает значимую дополнительную информацию. Характерными (но не патогномоничными) гистологическими признаками служат инфильтрация портальных и перипортальных зон Т-лимфоцитами и плазматическими клетками, перипортальный гепатит со ступенчатыми или мостовидными некрозами. Приблизительно в 1/3 случаев воспалительные изменения затрагивают желчные протоки [4, 8]. В большинстве случаев это приводит к нарушению дольковой структуры печени, избыточному фиброгенезу и формированию цирроза печени. Цирроз обычно имеет черты макронодулярного и формируется на фоне незатухающей активности патологического процесса. Изменения гепатоцитов представлены гидропической, реже жировой дистрофией [4, 11].

Дифференциальный диагноз

Следует помнить, что для вирусных гепатитов также характерен аутоиммунный компонент, поэтому очень важно дифференцировать истинный АИГ и вирус-ассоциированную аутоиммунную реакцию при вирусном гепатите [1].

С этой целью исследуют серологические маркеры гепатотропных вирусов: HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM, HBV ДНК, анти-HCV, HCV РНК, нуклеиновые кислоты вируса Эпштейна – Барр и цитомегаловируса. Необходимо отметить, что исследование антител к вирусу гепатита С должно осуществляться с помощью иммуноферментного анали­за как минимум второго поколения, желательно с последующим подтверждением результатов рекомбинантным иммуноблоттингом. Данное требование обусловлено высокой вероятностью получения ложноположительного результата анализа на анти-HCV при применении иммуноферментной системы первого поколения, осо­бенно у больных с выраженной гипергаммаглобулинемией [7, 9, 10].

Разграничение вирусного гепатита с продукцией аутоантител и истинного АИГ важно по причине принципиально разных подходов к терапии: назначение противовирусных препаратов в первом случае и иммуносупрессоров – во втором [8].

Лечение

Традиционно для лечения АИГ в течение уже многих десятилетий используются глюкокортикостероиды (ГКС) в виде монотерапии или их сочетание с цитостатиками – азатиоприном, 6-меркаптопурином в течение длительного времени, а при необходимости и пожизненно. При применении противовоспалительной иммуносупрессивной терапии как минимум в 70–75% случаев удается достичь биохимической ремиссии заболевания. Золотым стандартом лечения была признана комбинация преднизолона и азатиоприна [4, 8, 9].

При монотерапии преднизолоном в течение первой недели назначают дозу 60 мг/сут, впоследствии ее снижают на 10 мг в неделю до достижения 30 мг/сут. Затем снижение проводится более плавно – на 5 мг в неделю. Таким образом, приблизительно к шестой неделе доза составляет 8–10 мг/сут. Применение подобной схемы лечения сопряжено с развитием таких серьезных побочных явлений, как остеопороз, сахарный диабет, катаракта, артериальная гипертензия, инфекционные осложнения, изменение тело­сложения по кушингоидному типу, акне, ожирение [4, 9].

Недостаточная эффективность преднизолона или тяжелые побочные эффекты при его назначении служат основанием для подключения к терапии азатиоприна. Комбинация преднизолона с азатиоприном может уменьшить побочные эффекты (при этом требуется небольшая доза преднизолона). Лучше назначить 10 мг/сут преднизолона в сочетании с 50 мг/сут азатиоприна, чем один преднизолон, но в большей дозе [2, 5, 8].

При положительном ответе на лечение иммуносупрессоры могут быть отменены через один-два года при отсутствии воспалительных изменений в печеночном биоптате.

К сожалению, 20% пациентов с АИГ невосприимчивы к перечисленным препаратам или плохо их переносят, 10% вынуждены прекратить лечение в связи с развитием серьезных побочных эффектов. Поэтому в последнее время клиницистов все чаще привлекает возможность использования препаратов, обладающих высокой ГКС-активностью и не дающих системных побочных эффектов [8].

Один из них – будесонид (Буденофальк) – единственный в России топический синтетический ГКС второго поколения в форме для перорального применения. Очень высокая аффинность будесонида к стероидным рецепторам (в 60 раз выше, чем у преднизолона) обеспечивает препарату более высокую эффективность, чем у системных ГКС [3, 8].

В настоящее время приоритет в лечении АИГ принадлежит урсодезоксихолевой кислоте, которая оказывает цитопротективное, иммуномодулирующее, антихолестатическое и антифибротическое действие, особенно при выраженном холестазе, в дозе 15–20 мг/кг/сут. Применяется в качестве монотерапии или в комплексе с преднизолоном или буденофальком и азатиоприном, что позволяет снизить дозы и уменьшить побочные эффекты этих препаратов [2, 3, 5].

При достижении стабилизации активности заболевания в качестве поддерживающей терапии возможно назначение гепатопротекторов-антиоксидантов, содержащих силимарин (Легалон), вместе с комплексом витаминов группы В [6, 8].

Прогноз

Прогноз при аутоиммунном гепатите зависит от своевременности постановки диагноза. Факторами риска неблагоприятного течения являются поздняя диагностика, высокая активность воспаления, позднее начало лечения, молодой возраст, а также генотип HLA DR3. Прогноз существенно улучшился после внедрения в клиническую практику иммуносупрессивной терапии [5].

Нелеченый аутоиммунный гепатит имеет плохой прогноз: пятилетняя выживаемость составляет 5%, десятилетняя – 10%. При лечении АИГ современными методами 20-летняя выживаемость превышает 80%, при развитии декомпенсированного цирроза печени она снижается до 10%. Трансплантация печени дает хороший результат [3].

Несмотря на достижения современной гепатологии, АИГ остается сложной диагностической и лечебной проблемой внутренней медицины [2, 3, 5].

umedp.ru

симптомы и лечение, диагностика, прогноз выживаемости

Аутоиммунный гепатит – тяжелое хроническое воспалительное заболевание печени, которое относят к редким недугам. Болеют им преимущественно молодые женщины. В основе патологии – агрессия иммунной системы против своих «родных» клеток (в данном случае клеток печени – гепатоцитов). Причины развития аутоиммунного гепатита до конца не изучены, однако медики считают, что этот патологический процесс возникает у лиц, имеющих генетическую склонность, под действием различных внешних провоцирующих факторов – стрессов, вирусных инфекций, лекарственных средств, алкоголя, вредных веществ и неблагоприятных условий среды обитания.


Оглавление: 
 Чем опасен аутоиммунный гепатит
 Симптомы аутоиммунного гепатита
 Диагностика аутоиммунного гепатита
 Лечение аутоиммунного гепатита
 Профилактика аутоиммунного гепатита
 

Чем опасен аутоиммунный гепатит

Для рассматриваемого заболевания характерно стремительное разрушение гепатоцитов, поэтому цирроз у таких больных развивается очень быстро, особенно если не проводится специальное лечение. То есть уже через год-два после постановки диагноза «Аутоиммунный гепатит» у нелеченных пациентов могут появиться первые признаки печеночной недостаточности.

В случае запущенности патологического процесса в печеночной ткани никакие лекарства помочь больным уже не могут. Единственный выход для таких людей – это пересадка печени. А, как известно, такого вида операции доступны и осуществляются далеко не всем пациентам врачей-гепатологов, поэтому многие из больных рано или поздно погибают.

Еще одной особенностью аутоиммунного воспаления печени является скрытое  или нехарактерное для гепатита течение на ранних стадиях заболевания. Больной может не догадываться о своем недуге (списывая беспокоящие симптомы на усталость, простуду и т.д.) пока не станет действительно плохо. А плохо обычно становится лишь того, когда развивается цирроз. С точки зрения перспектив лечения и прогноза – это крайне неблагоприятно.

Симптомы аутоиммунного гепатита

Аутоиммунный гепатит практически всегда имеет хроническое течение, однако возможна манифестация недуга, характерная для острого гепатита с желтухой, горячкой, сильной интоксикацией и прочими показательными симптомами. В таких ситуациях понять, что у больного проблемы с печенью, врачам не составляет труда. Намного тяжелее выявить аутоиммунный гепатит, когда явных признаков патологии нет. У таких пациентов заподозрить рассматриваемое заболевание можно по следующим симптомам:

  • Повышенной утомляемости и постоянной слабости.
  • Частым носовым кровотечениям.
  • Беспричинному лихорадочному состоянию.
  • Ухудшению состояния кожи.
  • Легкой желтушности белков глаз.
  • Расстройствам пищеварения и дискомфорту в правом подреберье.

Поскольку аутоиммунный гепатит – это проявление нарушений в функционировании иммунной системы, у больных помимо «печеночных» симптомов, как правило, присутствуют признаки аутоиммунной агрессии и против других органов и систем – суставов, почек, эндокринных желез, легких. Такие больные могут жаловаться на:

Однако это лишь малая часть того, что может беспокоить больных аутоиммунным гепатитом. Рассматриваемому заболеванию могут сопутствовать не менее тяжелый аутоиммунный тиреоидит, системная красная волчанка, полиартрит, системный васкулит и прочие подобные патологии.

Если аутоиммунный гепатит прогрессируют, у больных появляются явные признаки цирроза печени:

  • Стойкая желтушность кожи и глаз.
  • Сосудистые «звезды» на теле в области декольте и лица.
  • Скопление жидкости в брюшной полости, которое сопровождается увеличением окружности живота.
  • Заметное визуально похудение (вес может не уменьшаться за счет задержки воды в брюшной полости).
  • Непроходящий метеоризм, расстройства стула, постоянная тошнота, отсутствие аппетита.
  • Усиливающаяся с каждым днем слабость.

Диагностика аутоиммунного гепатита

Важно

При появлении перечисленных выше симптомов необходимо обязательно проконсультироваться с доктором – терапевтом, гастроэнтерологом или гепатологом.

В перечень рекомендуемых пациентам с признаками аутоиммунного гепатита обследований входят тесты на вирусные гепатиты, биохимическое исследование крови, анализы на иммуноглобулины и специфические аутоантитела, УЗИ органов брюшной области, ну и, конечно же, биопсия печеночной ткани. Последнее исследование является наиболее показательным. Благодаря ему врач может точно определить, чем именно вызвано воспаление печеночной ткани – аутоагрессией организма, вирусами или алкоголем. Кроме того, биопсия и гистология – это возможность с высокой достоверностью оценить глубину патологии, то есть то, насколько далеко зашел гепатит, есть ли изменения, характерные для цирроза, и т.д.

Лечение аутоиммунного гепатита

Комплексное медикаментозное лечение является обязательным при любом варианте течения аутоиммунного гепатита. Больных рассматриваемой патологией госпитализируют. Это необходимо для осуществления полного спектра диагностических мероприятий и проведения терапии, направленной на подавление активности аутоиммунного процесса в организме.

В стадии обострения больным показаны:

  • Постельный режим (если состояние больного позволяет, просто уменьшаются физические нагрузки).
  • Специальная диета.
  • Медикаментозная терапия, которая обычно включает гормональные препараты (глюкокортикоиды) и средства, способствующие обновлению гепатоцитов.

После наступления ремиссии больные могут возвращаться к обычной жизни, то есть могут работать и учиться, однако им необходимо продолжать принимать назначенные лекарства, а также соблюдать диету и ограничивать физические нагрузки. Признаками наступления ремиссии у больных аутоиммунными гепатитами является нормализация показателей биохимии крови (АЛТ, АСТ, белков, билирубина) и снижение концентрации иммуноглобулинов фракции G.

Важно

Длительность медикаментозного лечения определяется индивидуально. Для прекращения гормонотерапии должны быть обязательно соблюдены два условия: отсутствие признаков активации гепатита на протяжении минимум 5 лет и удовлетворительные результаты биопсии печени.

Но даже если больной прекращает прием гормонов, врачи оставляют его под контролем, поскольку любой стресс, вирусная инфекция может запустить новую цепочку аутоиммунных реакций. Таким пациентам следует регулярно (с назначенной лечащим доктором частотой) сдавать кровь для биохимического и иммунологического исследований.

Профилактика аутоиммунного гепатита

Поскольку аутоиммунный процесс может развиться в любой момент, методов, позволяющих полностью предупредить возникновение аутоиммунного гепатита, нет. Поэтому, все, что остается врачам, – это контролировать состояние печени у лиц, уже страдающих аутоиммунные заболевания, или же имеющих наследственную склонность патологиям такого рода. Ну а от их пациентов требуется следующее: аккуратное обращение с лекарственными средствами (можно принимать только то, что назначает доктор), соблюдение личной гигиены и культуры интимных отношений (для предупреждения инфицирования вирусными гепатитами), минимизация времени пребывания под прями солнечными лучами, полноценный отдых, правильное питание, воздержание от алкоголя и сигарет.

Зубкова Ольга Сергеевна, медицинский обозреватель, врач-эпидемиолог