Антиагрегантная терапия что это такое


список препаратов, что это такое, механизм действия и классификация

Нарушение реологических свойств крови и ее текучести — это весомый фактор риска развития опасных процессов, в первую очередь тромбоза.

Подобные сгустки провоцируют закупорку сосудов, что сразу же приводит к неотложным состояниям, смерти или требует немедленного оперативного вмешательства из-за отмирания тканей — гангрены.

Терапия тромбоза предполагает применение специальной группы медикаментов вроде Урокиназы. Они имеют массу побочных эффектов, потому используются с большой осторожностью и в самых крайних случаях. В качестве же превентивной меры назначаются другие средства.

Антиагреганты — это особый тип препаратов, используемых для предотвращения слипания форменных клеток крови, тромбоцитов и прочих в рамках профилактики.

Назначаются для терапии большинства патологий сердечнососудистого профиля в острой фазе и в период реабилитации. Они также должны использоваться с большой осторожностью, потому как разжижают кровь и способны спровоцировать опасные осложнения.

Соответственно, ни тромболитики, ни антиагреганты не могут использоваться самовольно. Вопрос всегда решается строго на усмотрение врача.

Механизм действия

Препараты дезагреганты (другое название этой фармакологической группы) имеют сложный путь влияния на организм.

В первую очередь воздействие оказывается на свертываемость крови. Основу составляет регулирование биохимических особенностей гемостаза.

Не вдаваясь в сложные черты процесса, можно сказать, что в конечном итоге достигается группа эффектов:

  • Снижение агрегации тромбоцитов. Проще говоря, их слипания в результате неадекватного состояния. Основное клиническое действие и дало название препаратам данной разновидности.
  • Разжижение крови. Достигается косвенным образом. Реологические свойства ткани восстанавливаются. Благодаря этому происходит изменение вязкости, нормализация давления на стенки сосудов. Дополнительно предотвращается дегенерация эндотелия артерий, вен.

Однако продолжительное применение антиагрегантов невозможно. Потому как велик риск развития опасных кровотечений, что может спровоцировать все вплоть до летального исхода.

Тем более недопустимо применять средства этой фармацевтической группы при параллельном приеме тромболитиков (Уро-, стрептокиназа и прочие медикаменты).

Есть и иная разновидность препаратов, которая по свойствам и клиническому эффекту весьма похожа на описанную. Это так называемые антикоагулянты. Часто даже врачи используют оба термина как синонимы, однако, это разные типа средств.

Вторые среди названных имеют активное действие, работают быстрее, эффект кратковременный, но куда более выраженный.

Наблюдается стремительное разжижение крови, что делает препараты группы антикоагулянтов идеальными для предотвращения образования тромбов особенно при неотложных состояниях. Имеет смысл, однако, подойти к назначению и применению с большой осмотрительностью.

Опасность таких медикаментов также выше в разы, что может поставить крест на здоровье или даже жизни при неграмотном использовании.

Внимание:

Категорически воспрещается параллельное назначение антикоагулянтов и тромболитиков. Потому как риск массивного внутреннего кровотечения увеличивается в несколько раз.

Тем самым, в основе дезагрегантов лежит способность влиять на биохимические процессы в организме и состав крови, предотвращая слипание ее форменных клеток и образование тромбов.

Классификация

Классификация антиагрегантов проводится по действующему веществу или группе таковых, которые составляют основу фармацевтического эффекта. Согласно этому основанию, можно выделить следующие типы медикаментов.

Ацетилсалициловая кислота

И ее производные. Наиболее распространенная в медицинской практике группа фармацевтических средств с высокой доказанной эффективностью.

Если сравнивать с прочими типами, описанными ниже, эти препараты будут чем-то средним по безопасности и эффективности.

Классический и давно устаревший Аспирин в данный момент все еще активно используется, несмотря на высокие риски.

Он неплохо справляется с задачей срочного восстановления текучести крови, но категорически не подходит для длительного использования. В рамках современной практики назначают его более безопасные аналоги.

Аспирин-Кардио

Едва ли не самая популярная модификация препарата на основе ацетилсалициловой кислоты. Имеет иную дозировку, нежели предшественник, позиционируется как средство для системного, комплексного лечения заболеваний сердечнососудистого характера.

Так это или нет — врачи к единому мнению не пришли. Главная особенность Аспирина-Кардио заключается в возможности продолжительного приема с меньшими рисками для здоровья и жизни.

Антиагрегантный эффект достигается спустя несколько суток применения, потому средство можно считать сравнительно безопасным.

В то же время, помимо восстановления реологических свойств жидкой соединительной ткани, Аспирин-Кардио снимает воспаление, болевой синдром, нормализует температуру тела.

Такая неселективность может сыграть злую шутку, нужно проявить осторожность при применении и внимательно следить за собственными ощущениями.

Концентрация ацетилсалициловой кислоты в данном препараты втрое выше, чем в классической вариации Аспирина, что также налагает массу ограничений. Все вопросы решаются на усмотрение лечащего специалиста.

Тромбо-АСС

По сути большой разницы между старыми аналогами на основе ацетилсалициловой кислоты и данным наименованием нет. И в том, и в ином случаях концентрация действующего вещества идентична.

Различие заключается в форме выпуска. Оболочка препарата Тромбо-АСС предотвращает стремительное всасывание кислоты в пищеварительном тракте, снижает разрушительный эффект от этого явления.

Потому медикамент считается не таким агрессивным по отношению к органам желудочно-кишечного тракта. Преимущество довольно спорное, с учетом массы аналогов других групп, а также более высокой стоимости Тромбо-АСС.

В любом случае, вопрос выбора и назначения решается докторами. Самовольный прием невозможен, если есть желание сберечь здоровье.

Аспикор

Имеет в минимальную дозировку ацетилсалициловой кислоты, кроме того, считается более безопасным, чем аспириносодержащие аналоги, не таким агрессивным и «чистым», потому может применяться неопределенно долгое время в качестве поддерживающего лечения. Но не в «роли» единственного медикамента, а в системе.

Стоимость Аспикора также делает препарат простым и доступным, потому как цена не сильно отличается от таковой на обычный морально устаревший аналог.

Во всех случаях медикаменты на основе ацетилсалициловой кислоты имеют существенный минус. Они не избирательны.

Антиагрегантное действие дополняется противовоспалительным, жаропонижающим, логично, что препарат влияет на множество функций и органов, в том числе на пищеварительный тракт, сердце.

При неумеренном использовании может спровоцировать кровотечения, повышает ломкость и проницаемость сосудов.

АДФ-блокаторы

Средства, снижающие эффект, который производится особым веществом — аденозинфосфатом. Это соединение провоцирует слипание тромбоцитов через сложную связь с фибриногеном, потому препараты указанного типа влияют на фундаментальные процессы тромбообразования.

При этом в отличие от предыдущих, они более селективны, используются с меньшей предосторожностью, хотя и могут навредить при неграмотном применении.

Тиклопидин

Сравнительно старое, хорошо изученное наименование. Впервые средство синтезировано в конце 70-х годов прошлого века. Активно используется до сих пор, представлено списком торговых названий: Тиклид, Тикло, Аклотин, Тагрен.

Средство применяется как в рамках срочной помощи при неотложных состояниях, так для терапии хронических заболеваний, сопряженных с нарушением реологических свойств крови.

В основном медикамент назначается с целью лечения длительно текущих состояний, профилактики опасных осложнений, тромбоза. Вопрос открытый, остается на усмотрение врача.

Клопидогрел

Единого мнения что эффективнее, это наименование или Тиклопидин в медицинском сообществе нет. Авторы придерживаются различных точек зрения.

Однако практики сходятся на позиции, что перед оперативными вмешательствами, после таковых, особенно по поводу кардиологических заболеваний, предпочтение стоит отдавать все-таки Клопидогрелу, как оптимальному по сочетанию эффективности и безопасности.

Не запрещено применять фармацевтическое средство и в рамках неотложных состояний или длительно, зависит от показаний.

В любом случае, как то, так и другое наименование, обладают значительным потенциалом и могут быть опасны при неправильном использовании.

Медикаменты для снижения влияния АДФ принимают и изолированно, как основные в терапии. Особенно в легких случаях, но чаще назначаются в системе с другими. Зависит от ситуации.

Ингибиторы фосфодиэстеразы

Влияют на еще один механизм формирования тромбов. Имеют меньше противопоказаний и считаются более безопасными, если сравнивать с предыдущими двумя фармацевтическими группами.

Их имеет смысл применять после неотложных состояний, операционных вмешательств в реабилитационный период или же как медикаменты для профилактики инфаркта, инсульта, острых гемодинамических нарушений связанных с изменением свойств крови.

Среди распространенных названий — Дипиридамол, Трифлузал. Оба сравнительно старые. Имеют несколько торговых названий, отличных от основных, например Курантил.

Часто провоцируют аллергические реакции, потому требуют аккуратного назначения и наблюдения за состоянием больного.

Блокаторы ГПР

Средства, снижающие чувствительность гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов действуют мягко и переносятся сравнительно редко.

Основу влияния медикаментов подобного типа составляет способность, говоря условно, давать команду тромбоцитам не взаимодействовать с факторами, провоцирующими агрегацию, то есть их слипание.

Реологические свойства крови изменяются незначительно, эффект от блокаторов ГПР при этом высокий, но непродолжительный. Потому имеет смысл применять средство или в рамках остры состояний или подбирать четкую схему и дозировку.

Среди наименований — Эптифибатид (Интергрилин), Тирофибан, прочие.

Наиболее широкое использование медикаменты названного типа получили при применении в у пациентов с острыми состояниями в стационаре. Например, при коронарной недостаточности.

Имеет смысл также использовать их в системе с классическими медикаментами на основе Аспирина.

Ингибиторы выработки арахидоновой кислоты

Снижают скорость синтеза названного вещества. В целом, похожи на предыдущую группу медикаментов с антитромботическим эффектом. Разница заключается в селективности.

Рассматриваемая категория препаратов влияет на множество факторов «слипания» тромбоцитов, потому несет гораздо большую опасность для здоровья и жизни пациента, чем прочие.

При использовании нужно постоянно наблюдать за состоянием человека, в динамике. Чтобы быстро скорректировать дозу или отменить препарат.

Среди названий: Индобуфен, Ибустрин и прочие.

Тромбоксановые блокаторы

Снижает синтез данного фактора развития тромбоза. Основное наименование — Ридогрел.

Применение — в рамках комплексного лечения заболеваний сердечнососудистой системы, головного мозга, в основе которых лежит нарушение питания, кровообращение. Также после перенесенных эпизодов тромбоза.

Растительные средства

Фармакологическая эффективность таковых не доказана. Это лекарства на основе Гинкго Билоба.

Большого смысла от приобретения и использования по назначению такие «медикаменты» не имеют.

Сюда же относятся и условно «народные» рецепты на основе имбиря, зверобоя и прочих. Это не лечение, всего лишь самодеятельность.

Травы можно использовать как подспорье и то, если на это даст согласие врач. Терапия не терпит творчества, требуется здравый смысл, точный расчет и аналитическая работа.

Прочие препараты

К таковым можно отнести те, что используются для длительной терапии отклонений: Пентоксифиллин (самый популярный в клинической практике), Реополиглюкин (идентичен предыдущему, но более безопасный и применяется в широком перечне случаев).

Другой тип составляют комплексные медикаменты, которые имеют в составе несколько компонентов.

Например, Кардиомагнил (соответственно, Аспирин и магний), Аспигрель, Коплавикс, Агренокс и прочие. Стоит ли назначать такие «гремучие смеси» решает врач.

В большинстве случаев требуется точное дозирование, потому предпочтение лучше отдать двум отдельным наименованиям.

Это безопаснее, эффективнее и предоставляет возможность врачу инструментарий чтобы полностью контролировать процесс.

Тем более что и цена на такие «гибриды» довольно высокая, что полностью нивелирует какие-либо возражения на этот счет со стороны производителей. Вопрос решается на усмотрение лечащего специалиста-кардиолога.

Показания

Сказать точно, когда нужно принимать препараты рассматриваемого типа невозможно. Список дезагрегантов широк, различаются и действующие вещества. Стоит взглянуть на инструкцию.

Теоретические измышления не имеют смысла вообще, потому как вопрос в любом случае ложится на плечи доктора.

Если представить список усреднено, выйдет такая картина:

  • Перенесенные в недавнем прошлом неотложные состояния. Инфаркт, инсульт. В первом случае не все так очевидно, многие медикаменты в этой ситуации не разрешены. Во втором тоже.

Речь идет только об ишемическом типе нарушения. Никак не геморрагическом, когда имело место кровоизлияние.

  • Стабильное повышенное артериальное давление. Гипертония.
  • Проведенная операция кардиохирургического профиля.
  • Облитерирующие нарушения трофики в нижних конечностях. Например, атеросклероз.
  • Профилактика инсульта (подробнее о первичных и вторичных мерах читайте в этой статье).
  • Ишемическая болезнь сердца, кроме некоторых случаев, когда препарат может навредить.

 

Перечень очень приблизительный.

Противопоказания

То же самое касается и этих оснований. Список препаратов антиагрегантов широкий, дать полный перечень невозможно без учета специфики фармацевтического средства. Потому берется аннотация.

Если же опять говорить о чем-то примерном:

  • Грудное вскармливание. Действующие вещества передаются с молоком, потому применение категорически воспрещается.
  • Беременность в любой фазе. Скажется на состоянии матери или плода.
  • Возраст до 18 лет. Противопоказание для преимущественного числа антиагрегантов. Использование недопустимо
  • Геморрагический инсульт, при котором развивается кровотечение в структуры головного мозга.

  • Сердечная недостаточность, на любой стадии. Абсолютное противопоказание.
  • Печеночная или почечная дисфункция в активной фазе, до компенсации состояния. Затем — с большой осторожностью и осмотрительностью.
  • Язва желудка, 12-и перстной кишки, слизистой оболочки других отделов пищеварительного тракта. Потому как возможно развитие кровотечений, вплоть до летальных.

Даже в отсутствии явных оснований для отказа от применения, нужно тщательно подумать о целесообразности использования медикамента.

Побочные эффекты

Таковых сравнительно много. Отталкиваться стоит от наименования и группы средства. Но вопрос более прозрачный.

Особенно часто встречающиеся нарушения среди возможных:

  • Длительные кровотечения, которые не останавливаются даже после минимальных повреждений: порезов, ссадин. Этого почти невозможно избежать.
  • Падение уровня артериального давления.
  • Головокружение, нарушение ориентации в пространстве.
  • Тошнота, редко переходит в рвоту.
  • Аллергические реакции. Едва ли не основной побочный эффект от применения препаратов для восстановления реологических свойств крови.

Интенсивность различна. Он минимальной, когда на коже образуется сыпь до отека Квинке или даже анафилактического шока. Благо, последний вариант встречается в качестве исключения.

При развитии негативных явлений имеет смысл пересмотреть курс и схему лечения или полностью отказаться от препаратов этого типа, что также скорее досадный редкий случай, чем правило.

Пациентам рекомендуется внимательно следить за самочувствием. При развитии нежелательных явлений обращаться к врачу повторно.

В заключение

Дезагрегантная терапия — основа лечения пациентов с нарушениями свертываемости, при чрезмерной вязкости крови.

Однако проводиться она должна с большой осторожностью. Медикаменты для изменения свойств крови — это не безобидные витамины в капсулах, а мощные препараты.

Потому ни о каком самолечении речи не идет, только врач может сориентировать в правильном направлении. Даже в этом случае нужно следить за собственным состоянием.

cardiogid.com

список препаратов, классификация и механизм действия

Антиагреганты – это группа препаратов, препятствующих тромбообразованию.

Они действуют на этапе свертывания крови, во время которого происходит слипание, или агрегация, тромбоцитов. Они ингибируют (угнетают) процесс склеивания кровяных пластинок, и свертывания не происходит. Разные препараты этой группы имеют разные механизмы действия для получения антиагрегантного эффекта.

Сегодня в медицине применяются как давно известные средства, способствующие разжижению крови, так и современные препараты, имеющие меньшее количество противопоказаний и менее выраженные побочные эффекты. Фармакология постоянно работает над новыми лекарствами, характеристики которых будут лучше, чем у предыдущих.

Когда назначают

Основные показания для приёма антиагрегантов следующие:

  • ИБС (ишемия сердца).
  • Транзисторные ишемические атаки.
  • Нарушения мозгового кровообращения, профилактика ишемических инсультов, состояние после перенесенного ишемического инсульта.
  • Гипертоническая болезнь.
  • Состояние после хирургического вмешательства на сердце.
  • Облитерирующие заболевания сосудов ног.

Противопоказания

Разные препараты могут иметь разные противопоказания. К общим можно отнести следующие:

  • Нарушения в работе печени и почек выраженного характера.
  • Язвенная болезнь желудка.
  • Болезни, связанные с риском возникновения кровотечений.
  • Сердечная недостаточность с выраженными проявлениями.
  • Инсульт геморрагический.
  • Беременность и время кормления ребенка грудью.

Список антиагрегантов и их классификация

Все антиагреганты можно разделить на группы:

  1. Ацетилсалициловая кислота и его производные (Тромбо-АС, Аспирин кардио, Ацекардол, Кардиомагнил, Аспикор, КардиАСК) и другие.
  2. Блокаторы АДФ-рецепторов (Клопидогрел, Тиклопидин).
  3. Ингибиторы фосфодиэстразы (Трифлузал, Дипиридамол).
  4. Блокаторы гликопротеиновых рецепторов (Ламифибан, Эптифибатид, Тирофибан, Абциксимаб).
  5. Ингибиторы метаболизма арахидоновой кислоты (Индобуфен, Пикотамид).
  6. Лекарства на основе растения Гинкго Билоба (Билобил, Гинос, Гинкио).
  7. Растения, обладающие антиагрегантными свойствами (конский каштан, черника, солодка, зеленый чай, имбирь, соя, клюква, чеснок, женьшень, красный клевер, гранат, зверобой, лук и другие).
  8. К этой категории относят и витамин Е, который проявляет такие же свойства.

Теперь – более подробно о некоторых наиболее распространенных препаратах.

Аспирин

Первым в списке стоит ацетилсалициловая кислота, или аспирин, – самое известное средство, которое широко применяется не только как антиагрегант, но и как противовоспалительное и жаропонижающее. Механизм действия аспирина заключается в подавлении биосинтеза тромбоксана A2, который находится в тромбоцитах. Таким образом, процесс слипания нарушается и кровь свертывается медленнее. В больших дозах ацетилсалициловая кислота действует и на другие факторы свертывания, отчего противосвертывающий эффект только усиливается.


Аспирин - самый популярный антиагрегант

У аспирина разные показания, но чаще всего его назначают для профилактики тромбообразования. Препарат хорошо всасывается в желудке, выводится почками в течение 20 часов. Эффект наступает через полчаса. Принимать следует только после еды, иначе есть риск развития язвы желудка. Выпускается в форме таблеток.

Самостоятельно пить аспирин нельзя. Во время его приема необходимо контролировать показатели свертывания крови и корректировать дозировку в случае необходимости. Важно помнить о риске кровотечений при одновременном приеме аспирина и антикоагулянтов. Ацетилсалициловая кислота вместе с другими противовоспалительными нестероидными препаратами негативного влияет на слизистую желудка.

К вышеописанным противопоказаниям следует добавить астму бронхиальную.

Аспирин вызывает достаточно много побочных эффектов, среди которых:

  • боли в желудке;
  • тошнота;
  • язвенная болезнь ЖКТ;
  • головная боль;
  • аллергии;
  • нарушения в работе почек и печени.

Клопидогрел

Этот препарат относится к блокаторам АДФ-рецепторов. Он блокирует связывание аденозинтрифосфата с рецепторами, чем угнетает процесс слипания тромбоцитов. По сравнению с другими блокаторами АДФ-рецепторов вызывает меньше аллергий и побочных действий со стороны системы крови и ЖКТ.

После приема внутрь происходит быстрое всасывание препарата в ЖКТ, через час отмечается максимальная концентрация в крови. Выводится с калом и мочой. Максимальное действие достигается примерно через неделю и может продолжаться до 10 дней. Выпускается в таблетках.

Предупреждает тромбообразование при сердечно-сосудистых заболеваниях эффективнее, чем аспирин.

Препарат нельзя назначать вместе с прямыми и непрямыми антикоагулянтами. Противопоказания в основном такие же, как и у других средств, относящихся к этой группе.

Из побочных действий наблюдаются аллергии, желтуха, нарушения в работе ЖКТ, головокружение.

Интегрилин (Эптифибатид)

Относится к антагонистам IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов. Препятствует связыванию фибриногена и факторов свертывания плазмы с рецепторами кровяных пластинок, тем самым подавляет склеивание тромбоцитов. Он никак не воздействует на АЧТВ и протромбиновое время. Его действия обратимы, и спустя несколько часов к тромбоцитам их функции возвращаются.

Вместе с Интегрилином назначают гепарин и ацетилсалициловую кислоту при комплексном лечении острого коронарного синдрома. Выпускается в растворе для инъекций и применяется только при стационарном лечении.

Препарат противопоказан при беременности, лактации, внутренних кровотечениях, геморрагических диатезах, выраженной гипертонии, тромбоцитопении, аневризме, тяжелых почечных и печеночных патологиях.

Из побочных эффектов можно назвать брадикардию, снижение АД, аллергические реакции, уменьшение количества тромбоцитов в крови.

Курантил

Относится к ингибиторам фосфодиэстеразы тромбоцитов с главным действующим веществом дипиридамолом.

Его антиагрегантное действие основано на подавлении активности ферментов тромбоцитов, освобождении из эндотелия простациклина и блокаде образования тромбоксана A2.

По своему действию близок к аспирину, кроме этого, расширяет коронарные сосуды во время приступа стенокардии.

Всасывается в ЖКТ быстро, на 40-60 %, и примерно через час достигает максимальной концентрации в крови. Выводится с желчью.

Форма выпуска лекарства – таблетки и драже.

Из побочных действий чаще всего отмечаются:

  • головокружения;
  • головная боль,
  • тошнота,
  • покраснение кожи лица;
  • мышечные боли;
  • понижение АД,
  • кожные аллергии;
  • усиление симптомов ишемии.

Нельзя принимать Курантил при остром инфаркте и нестабильной стенокардии

Тиклид (тиклопидин)

Этот препарат превосходит по своему антиагрегантному действию ацетилсалициловую кислоту, но желаемое действие наступает значительно позже. Он блокирует рецепторы тромбоцитов IIb/IIIa, снижает вязкость крови, увеличивает эластичность красных клеток и продолжительность кровотечения.

Назначают его при выраженном атеросклерозе с целью профилактики ишемии, после инфаркта миокарда, после операции по коронарному шунтированию, в качестве профилактического средства при тромбоцитарных патологиях, для предотвращения развития ретинопатии на фоне сахарного диабета.

Форма выпуска – таблетки.

Нельзя принимать Тиклид при склонности к кровотечениям (при некоторых заболеваниях крови, геморрагиях, язве желудка), непереносимости тиклопидина. Лекарство может вызывать изменения в составе крови, кровоточивость, боль в животе, аллергические реакции, желтуху.

Комбинированные препараты

В состав таких лекарств входит несколько антиагрегантов, которые усиливают действия друг друга. К наиболее часто назначаемым относятся:

  • Аспигрель – в его составе есть ацетилсалициловая кислота и клопидогрел.
  • Агренокс – содержит дипиридамол и аспирин.
  • Кардиомагнил – изготовлен на основе ацетилсалициловой кислоты и магния.
  • КомбиАСК – аналог Кардиомагнила.
  • Магникор – по составу близок к Кардиомагнилу.

Заключение

Самостоятельное применение антиагрегантов ввиду большого количества противопоказаний и побочных эффектов не допускается. Лечение должно проходить под контролем врача, который будет следить за показателем свертываемости крови и менять при необходимости дозировку или сам препарат.

Даже те средства, которые продаются в аптеках без рецепта, нужно принимать только по назначению врача. К ним относятся аспирин, курантил и другие препараты, в составе которых есть ацетилсалициловая кислота, а также таблетки на основе гинкго билоба. Не стоит увлекаться и растениями, которые обладают антиагрегантным действием.

icvtormet.ru

Антиагрегантная терапия что это такое


Список препаратов антиагрегантов (дезагрегантов) механизм действия и особенности применения

Нарушение реологических свойств крови и ее текучести — это весомый фактор риска развития опасных процессов, в первую очередь тромбоза.

Подобные сгустки провоцируют закупорку сосудов, что сразу же приводит к неотложным состояниям, смерти или требует немедленного оперативного вмешательства из-за отмирания тканей — гангрены.

Терапия тромбоза предполагает применение специальной группы медикаментов вроде Урокиназы. Они имеют массу побочных эффектов, потому используются с большой осторожностью и в самых крайних случаях. В качестве же превентивной меры назначаются другие средства.

Антиагреганты — это особый тип препаратов, используемых для предотвращения слипания форменных клеток крови, тромбоцитов и прочих в рамках профилактики.

Назначаются для терапии большинства патологий сердечнососудистого профиля в острой фазе и в период реабилитации. Они также должны использоваться с большой осторожностью, потому как разжижают кровь и способны спровоцировать опасные осложнения.

Соответственно, ни тромболитики, ни антиагреганты не могут использоваться самовольно. Вопрос всегда решается строго на усмотрение врача.

Механизм действия

Препараты дезагреганты (другое название этой фармакологической группы) имеют сложный путь влияния на организм.

В первую очередь воздействие оказывается на свертываемость крови. Основу составляет регулирование биохимических особенностей гемостаза.

Не вдаваясь в сложные черты процесса, можно сказать, что в конечном итоге достигается группа эффектов:

  • Снижение агрегации тромбоцитов. Проще говоря, их слипания в результате неадекватного состояния. Основное клиническое действие и дало название препаратам данной разновидности.
  • Разжижение крови. Достигается косвенным образом. Реологические свойства ткани восстанавливаются. Благодаря этому происходит изменение вязкости, нормализация давления на стенки сосудов. Дополнительно предотвращается дегенерация эндотелия артерий, вен.

Однако продолжительное применение антиагрегантов невозможно. Потому как велик риск развития опасных кровотечений, что может спровоцировать все вплоть до летального исхода.

Тем более недопустимо применять средства этой фармацевтической группы при параллельном приеме тромболитиков (Уро-, стрептокиназа и прочие медикаменты).

Есть и иная разновидность препаратов, которая по свойствам и клиническому эффекту весьма похожа на описанную. Это так называемые антикоагулянты. Часто даже врачи используют оба термина как синонимы, однако, это разные типа средств.

Вторые среди названных имеют активное действие, работают быстрее, эффект кратковременный, но куда более выраженный.

Наблюдается стремительное разжижение крови, что делает препараты группы антикоагулянтов идеальными для предотвращения образования тромбов особенно при неотложных состояниях. Имеет смысл, однако, подойти к назначению и применению с большой осмотрительностью.

Опасность таких медикаментов также выше в разы, что может поставить крест на здоровье или даже жизни при неграмотном использовании.

Внимание:

Категорически воспрещается параллельное назначение антикоагулянтов и тромболитиков. Потому как риск массивного внутреннего кровотечения увеличивается в несколько раз.

Тем самым, в основе дезагрегантов лежит способность влиять на биохимические процессы в организме и состав крови, предотвращая слипание ее форменных клеток и образование тромбов.

Классификация

Классификация антиагрегантов проводится по действующему веществу или группе таковых, которые составляют основу фармацевтического эффекта. Согласно этому основанию, можно выделить следующие типы медикаментов.

Ацетилсалициловая кислота

И ее производные. Наиболее распространенная в медицинской практике группа фармацевтических средств с высокой доказанной эффективностью.

Если сравнивать с прочими типами, описанными ниже, эти препараты будут чем-то средним по безопасности и эффективности.

Классический и давно устаревший Аспирин в данный момент все еще активно используется, несмотря на высокие риски.

Он неплохо справляется с задачей срочного восстановления текучести крови, но категорически не подходит для длительного использования. В рамках современной практики назначают его более безопасные аналоги.

Аспирин-Кардио

Едва ли не самая популярная модификация препарата на основе ацетилсалициловой кислоты. Имеет иную дозировку, нежели предшественник, позиционируется как средство для системного, комплексного лечения заболеваний сердечнососудистого характера.

Так это или нет — врачи к единому мнению не пришли. Главная особенность Аспирина-Кардио заключается в возможности продолжительного приема с меньшими рисками для здоровья и жизни.

Антиагрегантный эффект достигается спустя несколько суток применения, потому средство можно считать сравнительно безопасным.

В то же время, помимо восстановления реологических свойств жидкой соединительной ткани, Аспирин-Кардио снимает воспаление, болевой синдром, нормализует температуру тела.

Такая неселективность может сыграть злую шутку, нужно проявить осторожность при применении и внимательно следить за собственными ощущениями.

Концентрация ацетилсалициловой кислоты в данном препараты втрое выше, чем в классической вариации Аспирина, что также налагает массу ограничений. Все вопросы решаются на усмотрение лечащего специалиста.

Тромбо-АСС

По сути большой разницы между старыми аналогами на основе ацетилсалициловой кислоты и данным наименованием нет. И в том, и в ином случаях концентрация действующего вещества идентична.

Различие заключается в форме выпуска. Оболочка препарата Тромбо-АСС предотвращает стремительное всасывание кислоты в пищеварительном тракте, снижает разрушительный эффект от этого явления.

Потому медикамент считается не таким агрессивным по отношению к органам желудочно-кишечного тракта. Преимущество довольно спорное, с учетом массы аналогов других групп, а также более высокой стоимости Тромбо-АСС.

В любом случае, вопрос выбора и назначения решается докторами. Самовольный прием невозможен, если есть желание сберечь здоровье.

Аспикор

Имеет в минимальную дозировку ацетилсалициловой кислоты, кроме того, считается более безопасным, чем аспириносодержащие аналоги, не таким агрессивным и «чистым», потому может применяться неопределенно долгое время в качестве поддерживающего лечения. Но не в «роли» единственного медикамента, а в системе.

Стоимость Аспикора также делает препарат простым и доступным, потому как цена не сильно отличается от таковой на обычный морально устаревший аналог.

Во всех случаях медикаменты на основе ацетилсалициловой кислоты имеют

chemzanyatsya.ru

Антиагрегантная терапия при ишемическом инсульте: проблемы и перспективы | Сергеев Д.В., Танашян М.М., Пирадов М.А.

Антиагрегантные препараты остаются основным средством для предотвращения развития ишемического инсульта. В настоящее время среди антиагрегантов для вторичной профилактики инсульта используются три препарата – ацетилсалициловая кислота (АСК), АСК в комбинации с дипиридамолом с модифицированным высвобождением и клопидогрел; для первичной профилактики инсульта одобрена только АСК. В последние годы получил одобрение для применения при остром коронарном синдроме ряд других препаратов, таких как прасугрел и тикагрелор. Таким образом, каждый врач, перед которым стоит задача назначить пациенту адекватную терапию для профилактики ишемического инсульта, должен сделать обоснованный выбор препарата, принимая во внимание его эффективность, безопасность, переносимость, стоимость и предпочтения пациента.

Эту ситуацию можно проиллюстрировать, используя Рекомендации Американской кардиологической ассоциации по изучению инсульта (2011 г.), согласно которым клопидогрел при вторичной профилактике инсульта обладает не меньшей эффективностью, чем АСК и АСК в комбинации с дипиридамолом с модифицированным высвобождением. В то же время, указанная комбинированная терапия лишь немногим отличается по благоприятному эффекту от монотерапии АСК, однако обладает таким значимым для пациента побочным эффектом, как головная боль. В отношении безопасности клопидогрел, в свою очередь, незначительно превосходит АСК или АСК + дипиридамол в плане частоты кровоизлияний. Наконец, ряду пациентов показан прием именно клопидогрела или клопидогрела в комбинации с АСК (например, после операции стентирования). Если принимать во внимание стоимость лечения, то тут бесспорным лидером является АСК. Рассмотрим некоторые нюансы антиагрегантной терапии при ишемическом инсульте.
Вариабельность ответа на терапию антиагрегантами. Все чаще для описания ситуации, когда назначенная пациенту антиагрегантная терапия с целью профилактики сердечно–сосудистых осложнений оказывается неэффективной, используется термин «резистентность к антиагрегантной терапии». Резистентность, или плохой ответ на лечение, определяется клинически, когда у пациента, принимающего АСК или клопидогрел в терапевтической дозе, развивается ишемическое событие, или на основании лабораторных данных. Именно результатам лабораторных исследований уделяется особое внимание, поскольку они позволяют оценить возможный ответ на лечение конкретным препаратом у конкретного пациента. Тем не менее, имеющиеся тесты на чувствительность к антиагрегантам обладают рядом существенных ограничений, которые необходимо учитывать при интерпретации их результатов.
Резистентность к антиагрегантам может развиваться вследствие нескольких причин, основные из которых приведены в таблице 1. Лабораторные признаки резистентности к АСК выявляются у 5–60% пациентов. Такой разброс обусловлен использованием различных методов для оценки функции тромбоцитов. В лабораторных условиях реакция на применение АСК оценивается с помощью определения тромбоксана A2 или функций тромбоцитов, которые опосредуются тромбоксаном, например, с помощью определения светопропускания суспензии тромбоцитов, подвергнутых воздействию тромбоксана A2, АДФ или коллагена. Этот тест является «золотым стандартом» определения агрегационных свойств тромбоцитов. При оценке чувствительности к АСК оптимальным стимулятором агрегации является предшественник тромбоксана A2 – арахидоновая кислота, а при использовании других агонистов агрегации результаты теста должны интерпретироваться с осторожностью, т.к. они могут активировать агрегацию за счет других механизмов, в меньшей степени зависящих от ЦОГ–1. Кроме того, этот тест обладает плохой воспроизводимостью, и его результаты зависят от возраста, расы, пола пациента и гематокрита.
На чувствительность к клопидогрелу также влияет целый ряд факторов, и распространенность резистентности к данному препарату составляет от 4 до 30%. Как и в случае с АСК, этот показатель в значительной степени зависит от лабораторного метода оценки функции тромбоцитов. Аналогичным образом «золотым стандартом» для определения чувствительности к клопидогрелу является определение светопропускания суспензии тромбоцитов с оценкой до и после применения клопидогрела.
Кроме того, для оценки функции тромбоцитов могут использоваться такие менее распространенные методы, как тромбоэластография, тест функции рецептора тромбоцитов P2Y12 и оценка степени фосфорилирования фосфопротеина, стимулированного вазодилататором (VASP) с помощью проточной цитометрии.
Лабораторная диагностика резистентности к антиагрегантам затруднена по ряду причин, ведущей из которых является отсутствие исчерпывающего, надежного и валидированного метода оценки функции тромбоцитов. Результаты, полученные при использовании различных методик, не поддаются сравнению, поскольку при этом различные физиологические механизмы тромбообразования учитываются в различной степени. Не существует теста, способного учесть гидродинамические факторы, межклеточные взаимодействия, эффект биологических медиаторов и огромное количество других причин, оказывающих влияние на агрегацию. Таким образом, существующие на данный момент лабораторные методы оценки агрегации тромбоцитов представляют собой модель, очень далекую от происходящих in vivo процессов. Кроме того, у каждого пациента ответ на терапию может варьировать во времени. При этом следует учитывать такие сопутствующие состояния, как воспаление или стресс, которые могут приводить к увеличению формирования тромбоцитов и усиливать экстратромбоцитарный синтез тромбоксана. Поэтому однократная оценка резистентности может обладать недостаточной прогностической и диагностической значимостью. Наконец, существует точка зрения, согласно которой ответ на терапию подчиняется закону нормального распределения, и пациенты с резистентностью и избыточной чувствительностью к антиагрегантам соответствуют лишь крайним точкам этой функции. Итак, в связи со значительными ограничениями имеющихся на данный момент лабораторных методов оценки функции тромбоцитов они не могут быть рекомендованы для рутинного применения при выборе антиагрегантных препаратов для профилактики инсульта.
Активность клопидогрела в зависимости от генетических факторов и сопутствующей терапии. Точкой приложения клопидогрела, прасугрела и тикагрелора является АДФ–рецептор P2Y12, который инактивирует GPIIb/IIIa–рецептор фибриногена, участвующий в агрегации тромбоцитов. Однако лишь около 15% клопидогрела при приеме внутрь подвергается биоактивации с образованием активного препарата с помощью изоферментов системы цитохрома P450 (CYP) – CYP 2C19 и CYP 3A4. Полиморфизм гена CYP 2C19 представлен 3 аллелями, 2 из которых не обеспечивают нормальный метаболизм клопидогрела. В соответствии с этим, при наличии 2 «нефункционирующих» аллелей метаболизм считается «нарушенным» (встречается у 12–20% человек), а при наличии 1 «нефункционирующего» аллеля – «частично нарушенным». Для определения влияния генетического полиморфизма на клинический эффект лечения клопидогрелом был проведен ряд исследований. В целом, было установлено, что клиническое значение имеет «нарушенный» метаболизм, который проявляется увеличением риска сосудистых осложнений. В качестве средства преодоления нечувствительности к клопидогрелу у таких пациентов было предложено увеличить его дозу (600 мг/сут. – нагрузочная доза в 1–й день, затем – 150 мг/сут. в течение 6 дней и 75 мг/сут. – в дальнейшем), однако клинических различий между таким режимом лечения и обычной схемой приема клопидогрела (600 мг/сут. – нагрузочная доза и 75 мг/сут. – в дальнейшем), а также АСК в высокой (300–325 мг/сут.) и низкой (75–100 мг/сут.) дозах выявлено не было. Влияния описанного полиморфизма на эффективность прасугрела и тикагрелора отмечено не было. Подводя итог, следует предположить, что рутинное генетическое тестирование на предмет функции тромбоцитов при приеме клопидогрела для профилактики инсульта нецелесообразно, а в случае его неэффективности оптимальным является замена его на АСК (в виде монотерапии или в комбинации с дипиридамолом).
Другой проблемой, связанной с активностью клопидогрела, является то, что некоторые ингибиторы протонной помпы, как и клопидогрел, метаболизируются с помощью изофермента CYP 2C19, вследствие чего эффективность последнего может снижаться. Особые опасения связывались с омепразолом; пантопразол и эзомепразол не оказывают влияния на метаболизм клопидогрела. Тем не менее, в клинических исследованиях было показано, что применение ингибиторов протонной помпы не приводит к увеличению частоты повторного инсульта.
Новые антиагреганты: подходят ли они для профилактики инсульта? Развитие повторного инсульта, несмотря на антиагрегантную терапию, стимулирует поиск новых, более эффективных препаратов с более благоприятным фармакокинетическим и фармакодинамическим профилем. Такими препаратами являются прасугрел и тикагрелор. Прасугрел представляет собой производное тиенопиридина, которое, как и клопидогрел, ингибирует агрегацию тромбоцитов путем необратимого связывания с P2Y12–рецептором. Его активность не зависит от генетического полиморфизма, и он оказывает более мощный, быстрый и стойкий эффект по сравнению с клопидогрелом. Это подтвердилось и клинически – в исследовании у пациентов с острым коронарным синдромом, которым проводилась чрескожная ангиопластика, прасугрел был более эффективен в плане профилактики инфаркта миокарда, чем клопидогрел, однако результаты оценки безопасности оказались не в пользу прасугрела, что было связано с большей частотой геморрагических осложнений, в особенности у пациентов, перенесших инсульт или ТИА. Прасугрел не был разрешен для вторичной профилактики инсульта.
Тикагрелор является обратимым ингибитором P2Y12–рецептора, который более выраженно и быстро ингибирует агрегацию тромбоцитов, чем клопидогрел. В исследовании у пациентов с острым коронарным синдромом частота ишемического инсульта не отличалась между группами клопидогрела и тикагрелора, однако частота фатального внутримозгового кровоизлияния была выше при лечении последним препаратом. Таким образом, результаты исследований прасугрела и тикагрелора подтверждают выводы, сделанные в исследованиях MATCH и CHARISMA, относительно того, что более агрессивная антиагрегантная терапия может не обеспечить дополнительное преимущество в плане вторичной профилактики инсульта наряду с увеличением геморрагических осложнений.
Заключение. Выбор оптимальной антиагрегантной терапии. Антиагрегантная терапия является ключевым подходом к фармакологической профилактике атеротромботического ишемического инсульта. Эффективность трех основных антиагрегантных препаратов является сравнимой, и любой из них может использоваться в качестве начальной терапии, однако следует подбирать терапию, учитывая переносимость препаратов, сопутствующие заболевания, стоимость лечения и предпочтения пациентов. Принимая во внимание указанные выше факторы, одним из самых востребованных антиагрегантных препаратов остается АСК, которая характеризуется наиболее изученным профилем безопасности и переносимости. Существующая лекарственная форма АСК (75 и 150 мг) в комбинации с невсасывающимся антацидом – гидроокисью магния (препарат Кардиомагнил) – позволяет избежать неблагоприятного эффекта в отношении слизистой оболочки желудка, что особенно важно при длительной антиагрегантной терапии; при этом всасывание АСК и ее дальнейший эффект не изменяются. Двойная антиагрегантная терапия (за исключением АСК и дипиридамола с модифицированным высвобождением) у большинства пациентов с инсультом не является предпочтительной. Возможно, в будущем станут возможны персонализированный подход к профилактической терапии и выявление пациентов с возможной резистентностью к лечению, что позволит оптимальным образом подобрать стратегию первичной и вторичной профилактики инсульта.

Литература
1. Домашенко М.А., Танашян М.М. Антиагрегантные препараты в лечении и профилактике цереброваскулярных заболеваний //РМЖ.. – 2008. – Т.16, № 9 (339). – С. 1982–1987.
2. Домашенко М.А., Танашян М.М. Клопидогрел в лечении и профилактике цереброваскулярных заболеваний // Фарматека. – 2009. – №7 (181). – С. 26–31.
3. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. – М.: МЕДпресс–информ, 2008. – 288 c.
4. Кардионеврология / Под ред. З.А. Суслиной, А.В. Фонякина. – М.: ИМА–ПРЕСС, 2011. – 264 с.
5. Суслина З.А., Танашян М.М., Домашенко М.А. Антитромботическая терапия ишемических нарушений мозгового кровообращения с позиций доказательной медицин, 2–е изд. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. – 224 с.
6. Суслина З.А., Танашян М.М., Умарова Р.М. Клопидогрел при ишемических цереброваскулярных заболеваниях // Лечение нервных болезней. – 2003. – № 4. – С. 14–18.
7. Танашян М.М., Домашенко М.А. Антиагреганты во вторичной профилактике ишемического инсульта у пациентов с мультифокальным атеросклерозом // РМЖ. – 2010. – Т. 18, № 26 (339). – С. 1549–1551.
8. Angiolillo D.J., Suryadevara S., Capranzano P. et al. Antiplatelet drug response variability and the role of platelet function testing: a practical guide for interventional cardiologists // Catheter. Cardiovasc. Interv. 2009. Vol. 73(1). P. 1–14.
9. Bornstein N.M., Karepov V.G., Aronovich B.D. et al. Failure of aspirin treatment after stroke // Stroke. 1994. Vol. 25(2). P. 275–277.
10. Dawson J., Quinn T., Rafferty M. et al. Aspirin resistance and compliance with therapy // Cardiovasc. Ther. 2011. Vol. 29(5). P. 301–307.
11. De Berardis G., Lucisano G., D'Ettorre A. et al. Association of aspirin use with major bleeding in patients with and without diabetes // JAMA. 2012. Vol. 307(21). P. 2286–2294.
12. Furie K.L., Kasner S.E. et al. American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American heart association/American stroke association // Stroke. 2011. Vol. 42(1). P. 227–276.
13. Goldstein L.B., Bushnell C.D. et al. American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Epidemiology and Prevention; Council for High Blood Pressure Research,; Council on Peripheral Vascular Disease, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Guidelines for the primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. 2011. Vol. 42(2). P. 517–584.
14. Halawani S.H., Williams D.J., Adefurin A. et al. Aspirin failure in patients presenting with acute cerebrovascular ischaemia // Thromb. Haemost. 2011. Vol. 106(2). P. 240–247.
15. Kastrati A. New anti–platelet agents: The end of resistance? // Thrombosis Research. 2012. Vol. 130. S.53–S.55.
16. Krasopoulos G., Brister S.J., Beattie W.S., Buchanan M.R. Aspirin «resistance» and risk of cardiovascular morbidity: systematic review and meta–analysis // BMJ. 2008. Vol. 336(7637). P. 195–198.
17. Kuliczkowski W., Witkowski A., Polonski L. et al. Interindividual variability in the response to oral antiplatelet drugs: a position paper of the Working Group on antiplatelet drugs resistance appointed by the Section of Cardiovascular Interventions of the Polish Cardiac Society, endorsed by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30(4). P. 426–435.
18. Moonis M., Padma Srivastava M.V. (eds). Controversies in Stroke Care. – Byword Books Private Limited, 2012. – 342 p.
19. Seok J.I., Joo I.S., Yoon J.H. et al. Can aspirin resistance be clinically predicted in stroke patients? // Clin. Neurol. Neurosurg. 2008. Vol. 110(2). P. 110–116.
20. Thiagarajan P., Jankowski J.A. Aspirin and NSAIDs; benefits and harms for the gut // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2012. Vol. 26(2). P. 197–206.
21. Wallentin L., Becker R.C. PLATO Investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361(11). P. 1045–1057.
22. Weber R., Weimar C., Diener H.–C. Antiplatelet agents in stroke prevention: acute and long–term treatment strategies // Hamostaseologie. 2009. Vol. 29(4). P. 326–333.
23. Wiviott S.D., Braunwald E. TRITON–TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes // N. Engl. J. Med. 2007. Vol. 357(20). P. 2001–2015.
24. Yeung J., Holinstat M. Newer agents in antiplatelet therapy: a review // J. Blood Med. 2012. Vol. 3. P. 33–42.

www.rmj.ru

Антиагрегантная и нейропротекторнаятерапия - Медицинский справочник

Антиагрегантная терапия

Антиагрегантная терапия имеет большое значение преж­де всего при лечении больных ДЭП среднего и пожилого возраста. Антиагрегантная терапия направлена на профи­лактику и лечение транзиторных ишемических атак, микро­тромбозов и эмболий мозговых артерий. Соответствующие пре­параты ингибируют агрегацию и адгезию тромбоцитов и эрит­роцитов, облегчают деформирование эритроцитов при их прохождении через капилляры, что в итоге повышают линейную скорость кровотока и объемный кровоток в мозговых сосудах.

Для длительной антиагрегантной терапии широко исполь­зуются различные производные ацетилсалициловой кислоты.

По данным проведенных за рубежом мультицентровых иссле­дований, ежедневный прием 30—100 мг аспирина снижает заболеваемость инсультом и инфарктом миокарда в 3—4 раза. К препаратам растительного происхождения с антиагрегантным действием относятся мемоплант, гинкио, танакан.

Курантил (дипиридамол) является эффективным антиагре- гантом, которому отдается предпочтение перед ацетилсалици­ловой кислотой ввиду отсутствия присущих последней побоч­ных действий. Пентоксифиллин (трентал) тормозит процессы агрегации форменных элементов крови, приводит к улучше­нию циркуляции и оксигенации в зонах ишемии.

Улучшение микроциркуляции

Из препаратов, повышающих мозговой кровоток за счет блокады кальциевых каналов или прямого сосудорасширя­ющего эффекта, в настоящее время находят применение анта­гонисты кальция II поколения — нимотоп, стугерон, циннаризин, верапамил, нифедипин. Для профилактики сосудистой деменции предлагается широкое применение инстенона, представляюще­го собой комплексный препарат, включающий этамиван, гек- собендин и этофиллин.

Коррекция микроциркуляции путем улучшения реологи­ческих свойств крови достигается гемодилюцией низкомолеку­лярными декстранами (реополиглюкин, реоглюман, гемодез) кур­сами по 200—400 мл внутривенно ежедневно или через день в количестве 5—10 вливаний. При сердечной недостаточности и недостаточности кровообращения такое лечение возможно только с учетом индивидуального состояния пациентов.

Нейропротекторная терапия

Нейропротекторная терапия направлена на поддержание и активацию метаболизма мозга в условиях гипоксии или фер­ментных расстройств. Применяется ноотропил (луцетам, пирацетам). Действующее вещество — пирацетам. Препарат стиму­лирует окислительно-восстановительные процессы, усиливает утилизацию глюкозы, ускоряет оборот АТФ, повышая тем са­мым энергетический потенциал мозга, ускоряет прохождение нервных импульсов.

Клинические эффекты ноотропила состоят в существенном улучшении интегративной деятельности мозга: памяти, внима­ния, обучения, интеллекта, речи, что значительно улучшает когнитивные возможности больных. Уменьшается выражен­ность астенических явлений, головокружения, шума в ушах. Лечение проводится длительно, курсами в 2—4 месяца.

Нейропротективный эффект достигается также с помощью мозговых гидролизатов мозга или крови животных, содержащих аминокислоты и низкомолекулярные пептиды. Наилучшим по клиническому эффекту препаратом такого рода является цереб­ролизин — гидролизат мозга свиней. Он оказывает органоспеци­фическое действие на головной мозг за счет проникновения аминокислот внутрь нейронов. К препаратам, близким к це- ребролизину, но уступающим ему по клинической эффектив­ности, относятся солкосерил, актовегин, кортексин, содержа­щие безбелковые гидролизаты крови телят.

Гаммалон (аминалон) является препаратом ГАМК (гамма- аминомасляная кислота) — основного тормозного медиатора в ЦНС. Применение препарата активизирует энергетические процессы мозга, повышает утилизацию глюкозы. По механиз­мам действия и клиническим эффектам приближается к ноот- ропилу. Различия состоят в отсутствии у препаратов ГАМК возбуждающего клинического эффекта. К гаммалону близок глиатилин — предшественник ацетилхолина, проникающий из крови в головной мозг.

Поделитесь ссылкой:

med-slovar.ru

список препаратов. Антикоагулянты и антиагреганты, их характеристики

Повышение свертываемости крови часто становится причиной тромбозов, что ведет к тяжелейшим последствиям, включая летальный исход. Достижения фармакологии позволяют сохранить жизнь пациентам с такой патологией за счет поддерживающей терапии в виде приема антиагрегантных препаратов.

Что такое антикоагулянты?

Реологические свойства крови обеспечиваются равновесием между свертывающей и антикоагулянтной системами. В поддержании этого баланса в качестве естественных антикоагулянтов участвую антитромбин III и гепарин, которые выполняют прямую антитромботическую функцию, то есть препятствуют образованию тромба. Механизм действия последнего связан с образованием комплекса с антитромбином III, в результате чего происходит образование активного антитромбина. Он, в свою очередь, отвечает за связывание тромбина, делая его неактивным – это и способствует угнетению тромбообразования. Сам антитромбин III также обладает антикоагуляционными свойствами, инактивируя тромбин, однако эта реакция протекает очень медленно.

Способность гепарина обеспечивать инактивацию тромбина напрямую зависит от количества антитромбина III в крови. Обязательно требуется корректирование дозы на основании анализов. Часто требуется назначение двух препаратов сразу – гепарина и антитромбина III, при этом дозировки подбираются индивидуально для каждого человека.

Связывание с антитромбином – не единственная функция гепарина. Помимо этого, он способен расщеплять фибрин без участия плазмина, что называют неферментативным лизисом. Такая реакция связана с образованием соединений с различными биологически активными веществами, среди которых пептиды и гормоны. Среди других функций выделяют подавление ряда ферментов, участие в воспалительном процессе (снижает его интенсивность), а также активацию липопротеинлипазы и улучшение кровотока в сосудах сердца.

Что такое антиагреганты?

Препараты антикоагулянты и антиагреганты эффективно применяются в медицине. Такое название получили средства, которые подавляют склеивание (агрегацию) клеток крови – тромбоцитов и эритроцитов. Механизм действия этих веществ различен, что позволило выделить несколько групп. Антиагреганты, список препаратов которых обширен, классифицируют следующим образом.

  1. Антагонисты кальция ("Верапамил").
  2. Ингибиторы ферментов, к которым относятся вещества, угнетающие циклооксигеназу (ацетилсалициловая кислота, "Напроксен", "Индометацин"), а также аденилатциклазу и фосфодиэстеразу ("Тиклопидин", "Пентоксифиллин").
  3. Препараты, стимулирующие образование простациклина ("Пиразолин").
  4. Простаноиды ("Простациклин" и его аналоги синтетической природы).
  5. Препараты, угнетающие выделение веществ, содержащихся в тромбоцитах ("Пирацетам").

Показания

Антиагреганты – препараты, названия которых известны многим за счет широкого применения. Основная функция этой группы – профилактика тромбообразования. Антиагреганты – препараты, эффективно применяющиеся при ряде сердечно-сосудистых патологий, а также после хирургических операций (протезирование клапанов сердца).

Показание

Список антиагрегантов

Аортокоронарный шунт

"Аспирин", "Сульфинпиразон", "Индометацин"

Атеросклероз, искусственные клапаны, ишемическая болезнь сердца

"Дипиридамол", "Тиклопидин", "Сулоктидил", "Пирацетам", "Цетедиел"

Нестабильная стенокардия, атеросклероз

"Простациклин"

Антиагреганты: список препаратов, которые часто применяются во врачебной практике

Препаратов, которые относятся к этой группе, довольно много, и все они обладают своими особенностями. Подбор того или иного лекарства зависит от клинического случая. И, естественно, самолечение в данной ситуации неуместно.

"Аспирин"

В регуляции гемостаза принимают участие эйкозаноиды, которые являются продуктом окисления арахидоновой кислоты. Среди них наиболее важен тромбоксан A2, а его основная функция – обеспечение агрегации тромбоцитов. Действие аспирина направлено на угнетение фермента, который получил название циклооксигеназа. В результате этого подавляется синтез томбоксана A2, следовательно, угнетаются процессы тромбообразования. Эффект увеличивается при повторном приеме препарата за счет кумуляции. Для полного угнетения циклооксигеназы требуется ежедневный прием. Оптимальная дозировка снижает вероятность проявления побочных эффектов "Аспирина" даже при постоянном применении. Повышение дозы недопустимо, так как имеется риск возникновения осложнений в виде кровотечений.

"Тиклопидин"

Действие препарата основано на блокировании определенных рецепторов, отвечающих за тромбообразование. В норме при связывании с ними АДФ происходит изменение формы тромбоцита и стимулируется агрегация, а "Тиклопидин" угнетает этот процесс. Особенностью этого антиагреганта является высокая биологическая доступность, которая достигается высокой скоростью всасывания. После отмены эффект наблюдается еще в течение 3-5 суток. Недостатком является большое количество побочных эффектов, среди которых распространены тошнота, диарея, тромбоцитопения и агранулоцитоз.

"Клопидогрель"

Антиагрегант по типу действия сходен с "Тиклопидином", но его преимуществом является относительно низкая токсичность. Кроме того, риск возникновения побочных эффектов при приеме этого препарата гораздо ниже. В настоящее время специалисты отдают предпочтение именно "Клопидогрелю" за счет отсутствия осложнений в виде агранулоцитоза и тромбоцитопении.

"Эптифибатид"

Препарат нарушает агрегацию за счет блокирования гликопротеида, который находится в мембране тромбоцитов. Назначается для внутривенного струйного введения, как правило, при стенокардии и ангиопластике для снижения вероятности инфаркта миокарда.

"Дипиридамол"

Основное действие препарата – вазодилатация, то есть расширение сосудов, однако при комбинировании с другими препаратами наблюдается выраженное антиагрегантное действие. "Дипиридамол" назначают вместе "Аспирином", если имеется высокий риск тромбообразования. Также возможна комбинация с "Варфарином", что эффективно применяется после протезирования сердечных клапанов для снижения вероятности эмболии. При монотерапии действие менее выражено.

Антиагреганты – препараты (список: "Эликвис", "Клопидогрель" и другие), широко применяемые в практике.

Противопоказания

Назначение антиагрегантов требует тщательного сбора анамнеза, который включает информацию о сопутствующих патологиях. При наличии того или иного заболевания, являющегося противопоказанием для приема препаратов этой группы, необходима коррекция плана лечения. В таких случаях проводится индивидуальный подбор средств и их дозировки, а терапия осуществляется под строгим наблюдением врача. Ни в коем случае не допускается самостоятельное назначение антиагрегантов, так как последствия могут быть губительными.

Список противопоказаний:

  • аллергия;
  • геморрагические диатезы;
  • риск возникновения кровотечений;
  • тяжелая недостаточность печени и почек;
  • аритмии в анамнезе;
  • артериальная гипертензия тяжелой степени;
  • обструктивные заболевания дыхательной системы;
  • детский возраст (для большинства препаратов).

Кроме того, многие антиагреганты (список препаратов рассмотрен в данной статье) противопоказаны при беременности и лактации. В этот период следует отдавать предпочтение лекарствам, которые будут безопасны как для ребенка, так и для матери.

Антиагреганты. Препараты: список при беременности

При нарушении кровообращения плода возникает риск прерывания беременности. Такое явление получило название фетоплацентарная недостаточность. При нарушении доставки кислорода с кровью у плода развивается тяжелейшая гипоксия, что грозит не только отклонениями в его развитии, но и гибелью. При диагностировании такой патологии требуется незамедлительное лечение, которое заключается в улучшении кровотока, снижении вязкости крови. Для этого и назначаются антиагреганты, однако следует помнить, что не все препараты этой группы являются безопасными при беременности. Допустимо использование только некоторых средств.

"Курантил"

Препарат пользуется большой популярностью за счет того, что в списке его противопоказаний отсутствуют беременность и грудное вскармливание. Действующее вещество "Курантила" – ранее описанный дипиридамол, который расширяет сосуды, а также подавляет тромбообразование. Препарат улучшает кровоснабжение сердечной мышцы, обеспечивая доставку необходимого количества кислорода. За счет этого К"урантил" может применяться при наличии сердечно-сосудистой патологии у беременной. Однако основным показанием для назначения его беременным является фетоплацентарная недостаточность. Благодаря улучшению реологических свойств крови и вазодилатации, осуществляется профилактика закупорки сосудов плаценты, поэтому плод не страдает от гипоксии. Дополнительным преимуществом лекарственного средства можно назвать иммуномодулирующий эффект. Препарат стимулирует выработку интерферона, в результате чего снижается риск развития вирусных заболеваний у матери. Хотя "Курантил" и может применяться при беременности и лактации, однако назначать его стоит только при наличии показаний. При приеме препарата следует снизить потребление чая и кофе, так как они снижают его эффективность. Антиагреганты – препараты (список выше), которые не следует комбинировать с такими напитками. Хотя при беременности ими не советуют увлекаться в любом случае.

Антиагреганты, список препаратов которых насчитывает десятки наименований, эффективно применяются в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы. Однако следует помнить о возможных осложнениях, связанных с пониженной вязкостью крови и подавлением свертывания. Антиагреганты – препараты, которые могут применяться только под контролем лечащего врача, он подберет необходимую дозировку и курс терапии.

fb.ru

Современная антиагрегантная терапия при ОКС

Академик Ивашкин В.Т.: – Сейчас я прошу Дмитрия Александровича Затейщикова сделать сообщение о современной антиагрегантной терапии при остром коронарном синдроме. Пожалуйста.

Профессор Затейщиков Д.А.: - Глубокоуважаемые коллеги, надо сказать, что последнее время вроде уже все стало ясно, вроде бы стало понятно, от чего обостряется бляшка – от того, что там развивается внутрисосудистое воспаление, это воспаление ведет к разрыву атеросклеротической бляшки, образуется тромб, ну и как следствие – острый коронарный синдром.

Но потом опять все запуталось. Не нашли агента, который вызывает воспаление. И сейчас все больше оснований считать, что пусковым толчком для воспалительной реакции в атеросклеротической бляшке может оказаться кровоизлияние в нее. Это очень важный факт, осознание которого приводит к тому, что мы должны очень четко соблюсти меру антитромботического воздействия, потому что чем более агрессивными мы становимся в отношении снижения свертывающих свойств крови, тем больше вероятность – теоретически, конечно, рассчитанная вероятность – развития такого кровоизлияния, и обратная реакция – увеличение частоты тромботических осложнений.

Второй момент – это непосредственно сами по себе морфологические типы осложненных бляшек. Тоже вроде бы все было понятно: эрозия; разрыв атеросклеротической бляшки… Последнее время еще говорят о некой узловой кальцификации, значение ее не совсем понятно, но тем не менее морфологически все вроде бы понятно.

Но дальше опять следует очередной виток загадок. А главная загадка заключается в том, что, на самом деле, получается, что осложненные атеросклеротические бляшки – это, в общем, достаточно частая ситуация. Достаточно сказать, что у 30 % погибших, например, от травм находят такую осложненную атеросклеротическую бляшку. Если подвергать пациентов специальному обследованию с помощью внутрисосудистого ультразвука, можно найти много бессимптомных осложненных бляшек.

То есть получается, что развитие симптомов острого коронарного синдрома при осложнении атеросклеротической бляшки – это скорее исключение, чем правило. А приводит это все нас к мысли очень серьезной – поскольку на сегодняшний день мы не можем предсказать, какая из атеросклеротических осложненных бляшек приведет пациента в койку кардиологического блока или убьет, мы вынуждены прийти к выводу, что какие-то манипуляции на коронарных артериях до развития симптомов, в общем-то, достаточно бессмысленны.

К этому приводит и весь опыт больших исследований с чрескожной ангиопластикой стабильных больных, где, в общем-то, ожидания были большие, а результаты этих исследований – не очень серьезные. Хотя я, конечно, может быть, несколько утрирую.

Но это значит и то, что у нас есть период времени, когда мы обязаны применить эти самые чрескожные вмешательства. Это период острого коронарного синдрома, когда становится ясно, какая же все-таки бляшка осложнилась и какая бляшка является критической.

Ну, и вторая сторона вопроса – это тот факт, что если вот эта самая атеросклеротическая бляшка все-таки начала приводить к тромбозу… а ситуацию сейчас описывают, как своеобразный идеальный шторм. То есть почему вдруг на данной атеросклеротической бляшке неблагоприятно сошлись звезды, никто не знает. Но если они сошлись, то первым вступает во взаимодействие с этой атеросклеротической бляшкой тромбоцит. И довольно долго тромбоциты являются единственными участниками первой линии обороны, они прикрывают собой разорванную бляшку и препятствуют дальнейшему развитию тромбоза. Или, наоборот, этот тромбоз прогрессивно нарастает, и тогда (вот вы видите картинку) через 6 часов окклюзии в основном уже тромб замещается фибриновыми сгустками. Именно поэтому в первые часы очень важно правильно воздействовать на функцию тромбоцитов.

Раньше к тромбоцитам относились достаточно просто: капнули какой-то индуктор – тромбоциты склеились; дали таблетку аспирина – тромбоциты не склеились. Но сегодня уже ясно, что вот эти самые кровяные пластинки – необычно сложная структура. И эта сложная структура участвует не только в процессах свертывания, но и в процессах воспаления, много неизвестных еще аспектов действия этих кровяных пластинок. Но и множество рецепторов экспонируется на поверхности тромбоцитов.

К очень большому числу этих рецепторов уже разработаны вещества, которые их блокируют, но до клинического применения дошли, по сути, только три ключевых способа блокады: конечно, это аспирин, который блокирует активацию тромбоцитов на уровне синтеза тромбоксана; конечно, это блокада рецепторов P2Y12 – необычайно интересные рецепторы, их активация с помощью аденозиндифосфата приводит к тому, что на поверхности тромбоцита экспонируется еще один вид рецепторов – так называемые IIb/IIIa, и эти самые рецепторы как раз и проводят тромбоциты к тому, что они друг с другом соединяются через так называемые фибриногеновые мостики. И, соответственно, блокада с помощью специфических антагонистов, IIb/IIIa рецепторов, – это как бы последнее уже, что можно сделать, когда уже все остальные способы исчерпаны. И действительно, сегодня этот класс лекарств применяют во время ангиографических исследований, если видят идущий тромбоз.

Но вернемся к острому коронарному синдрому. Собственно, когда мы говорим об остром коронарном синдроме, понятно, что это госпитализационный диагноз, понятно, что по какой дорожке пойдет этот пациент, еще неизвестно. Но все-таки условно, но достаточно сегодня уже общепринято делить таких больных на больных с подъемом и без подъема сегмента ST. Я не собираюсь углубляться в эту тему, потому что она, в общем-то, достаточно широко обсуждается.

Но надо понимать, что если мы говорим об антитромбоцитарной терапии, то цель лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST… их две фактически: первая – это предотвращение окклюзии коронарной артерии, и вторая – если мы все-таки поставили стент в эту самую коронарную артерию, то предотвращение тромбоза стента.

Как решается эта задача? Конечно, аспирин. Конечно, нагрузочная доза обязательно, если раньше не принимал, поддерживающая доза 75-100 мг. Все это хорошо известно. Но что менее известно, но тем не менее об этом нужно обязательно говорить, – что другие нестероидные противовоспалительные препараты таким пациентам либо вообще по возможности не назначать, либо, по крайней мере, отменить на острый период, потому что, как известно, они увеличивают риск смерти, увеличивают риск повторного инфаркта миокарда, гипертензии, сердечной недостаточности, риск разрыва миокарда и снижают эффективность назначения других антитромбоцитарных препаратов.

Вся тактика ведения больного с острым коронарным синдромом основана на оценке риска. Эту оценку можно проводить по современным шкалам, наиболее общепринятой является шкала GRACE, это тоже, наверное, хорошо известно. Ну, и надо учитывать так называемые факторы тромботического риска: это и динамическое смещение сегмента ST, это и увеличение уровня сердечного тропонина, это такие факторы, как диабет, хроническая почечная недостаточность, снижение фракции выброса, ранняя постинфарктная стенокардия. Очень важный момент – если больному в недавнем прошлом сделали чрескожное вмешательство на коронарной артерии, то это фактор риска, так же как и аортокоронарное шунтирование.

Наличие любого из этих факторов или наличие индекса GRACE свыше 109 говорит о том, что таким больным показана инвазивная тактика лечения. И показано назначение двойной антитромбоцитарной терапии таким больным и всем остальным больным, которым не решились делать какое-то вмешательство.

Препаратом выбора для такой тактики до последнего времени считался клопидогрел, он снижает риск развития неблагоприятных исходов. Но, как известно, таких препаратов сегодня уже довольно много.

Самая последняя, свежая новость, новость с Конгресса кардиологов, который недавно закончился, – исследование TRILOGY, в котором изучали действие другого препарата – препарата прасугрел – на больных, у которых выбрана неинвазивная тактика лечения. Стандартный способ рандомизации в зависимости от того, получал пациент до включения в исследование клопидогрел или не получал. И фактически оказалось, что прасугрел ничего не добавляет к выживаемости таких больных.

Вы видите, что кривые выживаемости потихонечку стали расходиться где-то только к началу второго года, но, к сожалению, это расхождение, эти кривые так и не достигли значимого уровня. Хотя, в общем, какой-то намек на то, что прасугрел при длительном приеме что-то дополнительно к клопидогрелу дает, все-таки имеется.

Но что, на мой взгляд, не менее важно – что, к счастью, не получилось того, что тяжелые кровотечения, те, которые угрожают жизни, на фоне прасугрела каким-то образом нарастали бы. Но если суммировать все кровотечения – все-таки немножко, то достоверно чаще кровотечения на фоне прасугрела были выше. То есть за каждый дополнительный небольшой шаг надо платить цену, цена в данном случае – это кровотечение.

Но все-таки на сегодняшний день этот препарат назначается только тем больным, которым проводится первичная ангиопластика, если ранее они не получали другие ингибиторы.

Второй новый препарат, тоже сегодня очень активно обсуждается, – это тикагрелор. И эта активность приводит к тому, что надо обязательно помнить все-таки и какие-то отрицательные вещи. Тяжелая почечная недостаточность, внутричерепные кровоизлияния в анамнезе и активное патологическое кровотечение – это то, что запрещает назначать это лекарство нашим пациентам.

Европа сегодня рекомендует тикагрелор всем больным в первую очередь, если есть такая возможность. Особенно больным со средним и высоким риском. А клопидогрел – только в том случае, если тикагрелор недоступен.

Но вот что интересно – что вроде бы данные те же самые, никаких новых исследований не произошло, но в Соединенных Штатах Америки все эти данные эксперты оценили совершенно по-другому. Они не поставили ни один из препаратов выше другого, они говорят так: если вы планируете инвазивное вмешательство, то клопидогрел, тикагрелор или ингибитор рецепторов IIb/IIIa до вмешательства имеете право применять, а во время вмешательства появляется прасугрел; а если вы не планируете вмешательство, то только два лекарства, и они равнозначны: клопидогрел и тикагрелор.

Если у нашего пациента стойкие подъемы сегмента ST на электрокардиограмме – кроме предотвращения тромбоза стента, если все-таки проведена первичная ангиопластика, появляется предотвращение ретромбоза. И вот эта тактика ведения таких больных. Она хорошо известна. Тоже есть варианты. Есть вариант, когда больной сразу попадает в ангиографическую лабораторию и проводится вмешательство. Есть вариант, когда лаборатория далеко и сначала должен проводиться тромболизис. Кому-то вообще не удается провести ни то ни другое. Так или иначе, но опять же первым препаратом является аспирин, затем клопидогрел, который улучшает выживаемость дополнительно.

Ну, и здесь, поскольку такие больные вынуждены принимать лекарства долго, мы должны ориентироваться на какие-то параметры, которые заставят наших пациентов быть более приверженными к лечению. Надо сказать, пользуясь не очень парламентским термином, что фармацевтические компании в этом смысле извращаются как могут. И есть всевозможные варианты сделать так, чтобы у больных был как бы способ, повод принимать именно это лекарство.

Ну, и один из, на мой взгляд, правильных вариантов, который был достигнут компанией «KRKA», – они создали большую упаковку. Действительно, удобнее купить один раз, чем много раз ходить в аптеку. И это один из факторов, который может улучшить приверженность к лечению.

У больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST у других препаратов несколько больше ограничений. Прежде всего, эти ограничения касаются тикагрелора. Если мы с вами провели больному тромболитическую терапию, то надо иметь в виду, что тикагрелор таким пациентам можно назначать – если мы все-таки хотим его назначить – только через 24 часа после тромболизиса, не раньше. И надо помнить, что его эффективность в этой группе не оценивалась.

Надо помнить о сроках отмены тикагрелора – за 7 дней до планируемой операции. Надо иметь в виду, что какие-то взаимодействия, не смотря на то что их не очень много, все-таки они есть: дигоксин может увеличиваться, циклоспорин. Прием с ингибиторами цитохрома 3A4 может приводить к увеличению концентрации тикагрелора.

Прасугрел у этой группы больных – только при проведении первичной ангиопластики; если раньше больной не принимал другие блокаторы рецепторов P2Y12; если в анамнезе не было инсульта; и если больной моложе 75 лет.

Принципиальный момент – это риск кровотечений. У таких больных мы обязаны, по сегодняшним рекомендациям, оценивать этот риск. Наиболее общепринятой стала шкала CRUSADE. Она хорошо известна. Эти параметры, которые мы оцениваем, уже обсуждаются довольно давно.

Хочу привлечь ваше внимание к клиренсу креатинина, или точнее – к скорости клубочковой фильтрации, определенной по этому самому клиренсу. Тот факт, что этот параметр входит в шкалу оценки риска как осложнений, так и кровотечений при остром коронарном синдроме, заставляет нас включить этот анализ в тот перечень, который должен определяться больным при поступлении. Это очень важно, и, на самом деле, это не так сложно сделать.

Надо иметь в виду, что всех больных в зависимости от количества выявленных факторов можно ранжировать по степени риска. И вы видите, что при некоторых параметрах этот риск становится уже недопустимым.

Что делать в отношении больных и в отношении приема антитромбоцитарных препаратов такими больными? Во-первых, использовать минимальные дозы. К сожалению, снижать дозу мы можем только аспирина. Для всех остальных антиагрегантов дозы пока фиксированные.

Ограничение сроков применения. И здесь у нас появились довольно приятные сведения, касающиеся того, что, оказывается, если мы клопидогрел применяем в течение 6 месяцев, то его результат, по сравнению с клопидогрелом, применяющимся в течение 24 месяцев, практически идентичен. Вы видите – число конечных точек одинаковое, а вот число кровотечений среди тех, кто применяет в течение 6 месяцев, оно существенно ниже по сравнению с теми, кто вынужден получать препарат в течение двух лет. Но по крайней мере сегодня в Европейских рекомендациях записано, что двойная тромбоцитарная терапия – как минимум 6 месяцев. В Соединенных Штатах немножко другая формулировка, там написано – не менее года.

Вторая проблема – это защита желудка. Защита желудка – это лекарственные взаимодействия, которые пока на сегодняшний день, по крайней мере с клопидогрелом, не описаны для препарата пантопразола. И, соответственно, на сегодняшний день, это тоже уже включено в рекомендации, мы должны в том случае если мы хотим предотвратить желудочное кровотечение, назначить ингибиторы протонной помпы (но не омепразол) больным с анамнезом желудочно-кишечного кровотечения, язвенной болезнью, с несколькими факторами риска, такими как: возраст 65 лет, хеликобактерная инфекция, сопутствующий прием антикоагулянтов или стероидов, – и таким образом, предотвратить риск развития осложнений.

Я уже заканчиваю, в конце хочется высказать несколько тезисов. Лечение, улучшающее прогноз при остром коронарном синдроме, мы должны начинать как можно раньше. При этом тактика, в том числе и при назначении антитромбоцитарных препаратов, определяется риском, причем риском не только основного заболевания, но и риском осложнений этого самого лечения. Ну, и выбор тактики ведения больных должен производиться с учетом факторов, которые влияют на приверженность больного к предписанному лечению. Спасибо.

internist.ru

Антиагреганты - современное состояние вопроса

Профессор А.М. Шилов, профессор И.С. Святов, к.м.н. И.Д. Санодзе
ММА имени И.М. Сеченова

В патогенезе ишемической болезни сердца, мозгового инсульта, гангрены конечностей и других нарушений кровоснабжения органов и тканей значительное место занимают атеросклеротические поражения сосудов с нарушением целостности интимы, дисбаланс свертывающей–противосвертывающей системы крови и нарушения реологических свойств крови. Эти процессы тесно связаны друг с другом [1]. При повреждении эндотелия происходит формирование тромба и вследствие этого – критическое сужение или полное закрытие просвета сосуда. В нарушении реологии крови агрегация эритроцитов и тромбоцитов играет определяющую роль [2].

При атеросклеротическом поражении сосудов различной локализации имеют место гиперкоагуляционные изменения за счет повышения адгезивной и агрегационной активности тромбоцитов, а также эритроцитов, увеличение плазменных прокоагуляционных факторов (уровня фибриногена, фибринстабилизирующего фактора, появление фибрин–мономерных комплексов), снижение активности антикоагулянтов и угнетение фибринолиза [1,2,9,16]. Эти процессы особенно ярко проявляются при дестабилизации коронарного кровотока (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда). В этих случаях имеет место внутрисосудистое макро– и микросвертывание. Образующиеся уже на ранних стадиях агрегаты тромбоцитов вызывают микротромбирование и нарушают коронарный кровоток [2,16]. Говоря об интимных механизмах тромбообразования, необходимо отметить, что чаще всего пусковую роль в процессе адгезии тромбоцитов играет повреждение интимы кровеносных сосудов, например, атеросклеротической бляшкой. Тромбоциты вступают в контакт с субэндотелиальным слоем, в частности, с главным стимулятором адгезии – коллагеном, набухают, образуют отростки и приклеиваются (адгезируют) на этих участках [6]. Наряду с адгезией происходит процесс агрегации тромбоцитов. Первичный стимул к агрегации также дает коллаген, выделяющийся из стенки поврежденного сосуда. В еще большей степени этому способствуют аденозиндифосфат (АДФ) из гемолизирующихся в зоне повреждения эритроцитов, катехоламины и серотонин [6,7]. Лабилизация мембраны тромбоцитов, подвергающихся адгезии и агрегации, способствует выделению ими биологически активных веществ: АДФ, адреналина, норадреналина (так называемая реакция высвобождения А). Позднее секретизируются гранулы, содержащие лизосомальные ферменты (реакция высвобождения Б).

В результате взаимодействия тромбоцитарных и плазменных факторов в зоне гемостаза образуется тромбин, который даже в небольших дозах триггерно усиливает и завершает процесс агрегации. Одновременно происходит свертывание крови и тромбоцитарный сгусток покрывается фибрином. При этом АДФ играет ключевую роль в агрегации тромбоцитов под воздействием любых веществ. Когда АДФ соединяется со специфическим рецептором на поверхности тромбоцита, то одновременно активируются рецепторы фибриногена (глюкопротеины IIв–IIIа), что создает условия для соединения фибриногена и тромбоцитов. Активация тромбоцитов приводит к последующему высвобождению различных веществ (включая АДФ) из гранул, что вызывает вторую волну агрегации.

Данный обзор посвящен сравнительной характеристике различных препаратов группы «дезагрегантов». Наиболее распространенные в настоящее время препараты и их суточные дозы представлены в таблице 1.

Самым известным и до сих пор наиболее востребованным в этой группе препаратом является ацетилсалициловая кислота.

Вот уже более 100 лет этот препарат активно используется в медицинской практике. Наиболее широкое применение ацетилсалициловой кислоты, в частности, при остром коронарном синдроме (ОКС), началось с начала 80–х годов, однако еще в 1953 году Калган опубликовал первое сообщение о применении ацетилсалициловой кислоты для профилактики и лечения ИБС. Проведение нескольких значительных исследований (VA, RISC, ISIS–2 и др.) убедительно продемонстрировало его способность снизить риск развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) и острой коронарной смерти на 41–70%. Самым убедительным было исследование ISIS–2 (Second International Study of Infarty Survival, 1988 г) с участием 17000 больных: изучалось влияние на смертность различных видов терапии в первые часы острого инфаркта миокарда – стрептокиназа, ацетилсалициловая кислота, ацетилсалициловая кислота + стрептокиназа и лечение без этих препаратов. Наибольшая эффективность была достигнута в группе, где одновременно использовались стрептокиназа и ацетилсалициловая кислота. В сравнении с контрольной группой смертность оказалась ниже на 42%. Однако и в группе больных, получавших ацетилсалициловую кислоту без стрептокиназы, смертность была ниже по сравнению с контрольной группой на 23%. В исследованиях VA, RISC, ISIS–2 использовались различные дозы препаратов (от 75 до 1500 мг в сутки).

Исследование RISC 1990 г. продемонстрировало, что положительный эффект ацетилсалициловой кислоты не зависит от дозы и проявляется даже при назначении 75 мг в сутки. Механизм действия ацетилсалициловой кислоты основывается на необратимом блокировании циклооксигеназы, участвующей в синтезе тромбоксана А2 (Тх А2), а поскольку тромбоцит не содержит ядра (нет способности к синтезу новых белков), такая блокада сохраняется на протяжении всей их жизни – от 8 до 10 дней (рис. 1). При использовании ацетилсалициловой кислоты нет синдрома отмены или развития толерантности к нему, достаточно редко встречаются кровотечения.

Рис. 1. Механизм действия ацетилсалициловой кислоты

Необходимо отметить и некоторые отрицательные стороны применения ацетилсалициловой кислоты. Во–первых, около 30–40% пациентов с ОКС нечувствительны к назначению ацетилсалициловой кислоты. Во–вторых, у больных с гастритами и язвенной болезнью возрастает риск кровотечения, а при сопутствующей подагре развивается ее обострение. В–третьих, ацетилсалициловая кислота блокирует только один из путей активации тромбоцитов и не влияет на другие (прямую активацию гликопротеиновых рецепторов (GP IIb/IIIa) тромбином, коллагеном, АДФ). Ацетилсалициловая кислота не блокирует первичную адгезию тромбоцитов к поврежденному эндотелию, как и присоединение фибриногена к его рецепторам на поверхности, являющееся необходимым компонентом для их агрегации.

Другим не менее известным препаратом, широко применявшимся еще 2–3 десятилетия назад, является дипиридамол. Дипиридамол – ингибитор фосфоди эстеразы, повышает содержание цАМФ и цГМФ в тромбоцитах, обладает сосудорасширяющим и антиагрегантным свойствами.

Как показали исследования (ESPS–1, ESPS–2), по эффективности снижения частоты развития ишемических транзиторных атак, инсультов и летальности при цереброваскулярной патологии дипиридамол близок к ацетилсалициловой кислоте; при совместном их применении результативность лечения повышается.

Однако необходимо отметить, что как и у ацетилсалициловой кислоты, у данного препарата есть и свои отрицательные стороны. Так, целесообразность назначения дипиридамола в дополнение к ацетилсалициловой кислоте или тиклопидину при ЧТКА, АКШ, установке стентов не подтверждается данными многоцентровых исследований (VACS).

При стенозирующем атеросклерозе артерий и наличии значительного количества коллатералей дипиридамол может вызвать развитие синдрома обкрадывания, в результате чего его назначение при остром коронарном синдроме и инфаркте миокарда противопоказано.

В связи с имеющимися у обеих описанных групп препаратов недостатками, наибольший интерес для практической медицины в настоящее время представляет группа тиенопиридинов. Тиклопидин обладает наиболее полноценным антитромботическим действием [5,7].

Экспериментальные исследования механизма действия тиклопидина показали, что препарат высоко эффективен только in vivo. Изучение его эффекта на здоровых добровольцах показали, что тиклопидин является мощным ингибитором агрегации тромбоцитов, вызванной АДФ. В отличие от ацетилсалициловой кислоты, которая тормозит только вторую фазу АДФ–индуктором индуцированной агрегации, тиклопидин ингибирует обе фазы. Препарат также тормозит пластиночную агрегацию, каким бы индуктором она не была вызвана: арахидоновой кислотой, коллагеном, адреналином, тромбином или др. В результате тиклопидин действует на решающий конечный этап, общий для всех путей агрегации: он ингибирует образование фибриновых мостиков между тромбоцитами. При этом (в отличие от ацетилсалициловой кислоты) он не затрагивает метаболизма арахидоновой кислоты и таким образом не уменьшает производства простациклина стенками кровеносных сосудов. В то же время ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные средства действуют только на уровне синтеза простагландина. Это означает, что они только частично блокируют агрегацию тромбоцитов. Более того, ацетилсалициловая кислота угнетает производство простациклина, который сам по себе является естественным ингибитором агрегации тромбоцитов [7].

Кроме всего перечисленного, тиклопидин нормализует выживаемость тромбоцитов в тех случаях, когда она снижена (при ангиопатиях, после инфаркта миокарда), а также повышает пластичность (деформируемость) эритроцита, по–видимому, за счет улучшения клеточного резерва глюкозы.

Одновременно препарат понижает вязкость крови путем снижения уровня фибриногена плазмы (табл. 2).

Указанные эффекты улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию.

К настоящему времени накоплен значительный клинический материал по различным направлениям применения тиклопидина – сердечно–сосудистая патология, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, церебральные сосудистые нарушения.

Еще в 1990 г. в исследовании Balsano et al. (STAI), в котором тиклопидин назначался больным с нестабильной стенокардией (НС) на фоне приема b-блокаторов, нитратов и антагонистов кальция, было показано снижение частоты развития ОИМ более чем в 2 раза. Развитие инфаркта миокарда составило за полгода наблюдения 10,9% больных в группе получавших обычное лечение против 5,1% в группе получавших тиклопидин дополнительно к обычной терапии (снижение на 53,2%). При этом в группе тиклопидина количество инфарктов со смертельным исходом и случаев сосудистой смерти уменьшилось на 46,8% [19].

В другом большом исследовании CATS (Canadian– American Ticlopidine Studi), куда было включено 1053 пациента, которые недавно (в последние 4 месяца) перенесли тромбоэмболический инсульт, было продемонстрировано уменьшение риска развития инфаркта миокарда, повторного инсульта или сосудистой смерти на 30,2% [9].

Сходные результаты представлены французскими исследователями Aican Y.C. et al., 1989 [14,15] и в шведском многоцентровом исследовании STIM [13]. Французские авторы наблюдали 169 пациентов, а в исследовании STIM было включено 687 пациентов с перемежающейся хромотой. Назначение тиклопидина проводилось по стандартной методике 250 мг два раза в день. В исследовании STIM количество острых инфарктов миокарда снизилось на 40% и смертность от ИМ уменьшилась в 2 раза в группе тиклопидина по сравнению с контролем. Количество сосудистых нарушений снизилось на 38%, причем они не имели тяжелых последствий и протекали более благоприятно. В исследовании Aican Y.C. et al., помимо улучшения периферического кровотока, было выявлено, что сердечно–сосудистые осложнения имели место лишь у 2 пациентов в группе тиклопидина, против 9 в контрольной группе. По данным исследования TASS (Ticlopidine Aspirine Stroke Study), которое было выполнено с целью сравнения профилактической активности тиклопидина (500 мг/сут.) и ацетилсалициловой кислоты (1300 мг/сут.) у больных с временными ишемическими приступами, эффективность тиклопидина была значительно выше при меньшем количестве побочных эффектов. Риск развития смертельного–несмертельного инсульта в группе тиклопидина был на 24% ниже. В первый год наблюдения количество инсультов на 48% меньше, чем в группе ацетилсалициловой кислоты.

Самым серьезным недостатком тиклопидина является постепенное развитие терапевтического эффекта: антиагрегантный эффект обычно проявляется через 24–48 часов и достигает максимума через 3–5 дней приема препарата.

Для полного подавления АДФ–индуцированной агрегации трмбоцитов необходимо применять тиклопидин в дозе 500 мг/сут. не менее 5 дней. Кроме этого, нужно помнить о необходимости тщательного контроля уровня тромбоцитов и нейтрофилов крови для исключения риска развития цитопений. Таким образом, фармакологические характеристики тиклопидина не позволяют использовать его в неотложной терапии. В связи с этим в настоящее время более привлекателен препарат клопидрогел, который, как и тиклопидин, является производным тиенопиридина.

Клопидрогел близок по механизму действия к тиклопидину, однако обладает более быстрым фармакодинамическим эффектом, который регистрируется уже в первые часы применения. В настоящее время наибольший интерес вызывают два проведенных в этом направлении исследования:

CAPRI – в этом исследовании изучалось 19000 больных с атеросклеротическим поражением сосудов различной локализации и были продемонстрированы его высокая безопасность при длительном приеме (от 1 до 3–х лет) в дозе 75 мг, а также достоверное снижение риска развития ОИМ на 19%.

СURE – целью данного исследования было сравнение эффективности клопидрогела в комбинации с ацетилсалициловой кислотой и монотерапии ацетилсалициловой кислотой в лечении больных ОКС без подъема сегмента ST. Выявлены несомненные преимущества комбинации клопидрогела и ацетилсалициловой кислоты. Снижение относительного риска сердечно–сосудистых осложнений за 9 месяцев наблюдения составило 20%. Преимущества начинают прявляться уже через 2 часа после приема нагрузочной дозы 300 мг (S. Yusuf, ACC, 19/03/2001).

В последние годы были созданы новые группы антитромботических средств.

Блокаторы IIb/IIIa–рецепторов тромбоцитов являются самой молодой группой из всего класса антиагрегантных препаратов, используемых в кардиологии. Механизм действия средств этой группы заключается в торможении общего конечного этапа агрегации тромбоцитов – процесса построения тромбоцитарного тромба посредством образования мостиков между соседними активированными тромбоцитами из молекул фибриногена. При этом антиагрегационный эффект IIb/IIIa блокаторов неспецифичен в отношении действия каких–либо индукторов агрегации и теоретически должен превосходить эффект препаратов, препятствующих агрегации тромбоцитов под влиянием одного или группы агонистов.

Первым представителем группы IIb/IIIa блокаторов, примененным в терапевтических целях у больных с острым коронарным синдромом, был препарат, изготовленный на основе моноклональных антител к IIb/IIIa гликопротеинам мембраны тромбоцитов – абсиксимаб. В настоящее время эта группа представлена несколькими препаратами (табл. 3).

Достаточно широко изучались различные типы блокаторов – моноклональные антитела (абсиксимаб), синтетические пептидные ингибиторы (эптифибатид), непептидные блокаторы (тирофибан, ламифибан) при ОКС. С этими препаратами связывались надежды на коренной переворот в лечении больных c ОКС, но ни один из них пока не внедрен в широкую практику.

Некоторые исследования (CAPTURE, инвазивная ветвь исследованийPRISM–PLUS, PURSUIT), в которые включались больные с ОКС, подвергнутые чрескожной коронарной ангиопластике и стентированию, продемонстрировали положительные результаты при применении блокаторов рецепторов IIb/IIIa Тц (снижение риска смерти и ОИМ на 34%).

Одновременно проводились другие исследования (PARAGON, PRISM, неинвазивная ветвь PRISM–PLUS, PURSUIT и др.), где была показана эффективность кратковременного использования блокаторов рецепторов фибриногена при отсутствии интервенционных ангиологических вмешательств у больных, которых лечили ацетилсалициловой кислотой и гепарином. В приведенных исследованиях участвовали 18031 больной. Было отмечено достоверное снижение риска развития смерти и ОИМ в первые 30 дней наблюдения (с 13,3 до 11,7%, т.е. на 12%). Хотя в указанных исследованиях изучались препараты одного класса, все они имеют опре деленные различия в фармакокинетике и по разному влияют на рецепторы тромбоцитов. При повторном анализе результатов исследования PURSUIT (10948 больных) было показано, что эффективность эптифибатида (тестируемый препарат) различалась в разных странах – в США он был эффективнее, чем стандартная терапия (гепарин с ацетилсалициловой кислотой), в Канаде и странах Западной Европы эффективность сравниваемых методов была сопоставимой, а в ряде стран Восточной Европы число смертей и ОИМ в группе пациентов, получавших лечение эптифибатидом, было выше. Причины данных различий не ясны, однако не исключено влияние высокой частоты активных ранних интервенционных вмешательств в связи с сохранением болевых приступов в США (до 23,4%) – в отличие от Канады и Европы. Данные ангиографических исследований, проведенных в рамках указанного исследования в клиниках США, свидетельствуют о частом включении в исследование больных с минимальным сосудистым поражением коронарных артерий.

Не исключено, что в данной ситуации в США из анализа были исключены прогностически значимые тяжелые больные. В условиях нашей страны, при отсутствии широких возможностей для проведения ургентной коронароангиографии и осуществления интервенционных вмешательств у больных с ОКС без подъема сегмента ST, эффективность применения данного класса лекарственных средств представляются сомнительной.

В дальнейшем исследовании GUSTO–IV ACS, проведенном недавно, подтвердились сомнения относительно блокаторов гликопротеиновых рецепторов Тц. Результаты этого исследования, в котором у 7800 больных с НС и ОИМ без зубца Q в первые 24 ч после приступа стенокардии покоя длительностью свыше 5 мин изучали эффект использования абсиксимаба на фоне стандартной терапии ацетилсалициловой кислотой, нефракционированным (85%) или низкомолекулярным (13%) гепарином, b-блокаторами (77%), нитратами (61%), ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (36%), были доложены в Амстердаме в августе 2000 г. на Европейском конгрессе кардиологов. В исследовании изучали также различную продолжительность введения абсиксимаба (24 и 48 ч) по сравнению с плацебо. Особенностью исследования являлось включение в него только тех больных, которым в течение 30 дней не планировалось проведение плановой коронароангиографии и реваскуляризации миокарда. Были получены отрицательные результаты: ни на 7–е, ни на 30–е сутки наблюдения не получено эффекта препарата (смерть и ОИМ в группах, соответственно, составили 4,5 и 8,0% для плацебо, 4,0 и 8,2% в группе с введением абсиксимаба в течение 24 ч., 4,1 и 9,1% в группе с 48–часовым введением). Такие результаты связываются с достаточным эффектом базисной терапии.

Таким образом, в настоящее время наиболее предпочтительным с точки зрения эффективности и стоимости препаратов является использование группы тиенопиридинов в виде монотерапии или в комбинации с другими средствами, так как они являются мощными ингибиторами агрегации тромбоцитов и, следовательно, эффективными современными антитромботическими средствами, применяющимися в клинике внутренних болезней.

Литература:

1. Грицюк А.И., Амосова Е.Н., Грицюк И.А. Практическая гемостазиология. – К: Здоровья, 1994.– 256 с.

2. Бокарев И.Н., Щепотин В.М., Ена Я.М. Внутрисосудистое свертывание крови. – К.: Здоровье, 1989.–240 с.

3. Максимов Ю.М. Коагулянты и антикоагулянты// Фармацевтдческий журнал.–1989. – №3. – С.19 – 22.

4. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы.– М.: Медицина, 1988.–528 с.

5. Ticlopidine // Lаncet. – 1991 – Vol.337. – N8739.–P 459–460.

6. Аггрегация тромбоцитов: Торрент экспорт Лтд., 1990– 12 с.

7. Ticlid (liclopidine). Product Monograph., 1993. – 55р.

8. Nelson E. – Current Use of antplatelet drugs in stroke syndrome in the USA. Atherosclerosis II: Recent Progress in Atherosclerosis Research// Ann. Acad.Sci.– 1999.–N.–4. – Vol.598. – P.368–375.

9. Gent M, Easton Y.D., Hachinski V.C. et.al. The Canadian American Ticlopidine Study (CATS) in Tromboembolic stroke// Lancet. –1989.–Vol.1. – N8649. – P.1215–1220.

10. Harbisoa Y.W. – Ticlopidiae versus aspirin for the prevention of recurrent stroke// Stroke. – 1992.–Vol.23, – N12 – P. 1723–1727.

11. Hass W.K, Easton Y.D., Adams H.P. A Randomized trial comparing ticlopidine hydrochloride with aspirin for the prevention of stroke in high risk patinets// W.Engl.Med.J.– 1989.–Vol. 321.– P. 501–507.

12. Grctta Y.Y., Norris T.W., Kamm В. Prevention of stroke with tidopidine: Who benefits most?// Neurology.– 1992. – Vol.42. – P. 111–115

13. Jaizon L, Bergqvst D., Bobeig G. Prevention of myocardial infliction and stroke in patients vitli inteimittent claudication: effect of ticlodipine. Results from STIMS the Swedish Ticlopidine Multicenter Study//J. Iat.Med. – 1990. – Vol.227.– P.S01–308.

14. Aican Y.C., Blanchard Y., Boissel Y.P. Multicenter double – blind study of ticlopidine in the treatment of intermittent claudicaution and the prevention of its complications// Angiology. – 1988.– Vol.39. –N9. – P.802–811.

15. Aican Y.C., Panan E. Ticlopidine in the treatment of peripheral occlusive arterial disease//Seminars in Trombosis and Hemostasis – 1989. – Vol.5.–N2. – P.167–170.

16. Boossel Y.P., Peyrieux Y.F., Destors Y.M. Is it possible to reduce the risk of cardiovascular events in subjects suffering from intermittent claudication of the lower limbs?// Thrombosis and Haemostasis. – 1989. – Vol.62.– N2 – P.681–685.

17. Oster Y., Huse D.M., Licey M.I., Epstein A.M. Cost–effectiveness of ticlopidine in preventing stroke in high–risk patients//Stroke.– 1994. – Vol.25. –N6.– Р.1119–1156.

18. The Dutsh ТА Trial Study Group. A comparison of two doses of aspirin (30mg vs. 283mg a day) in patients after trancient ischemic attach or minor ishemic stroke// W.E.I.M. – 1991. – Vol.325. – N.18. –P. 1262–1266.

19. Balsano F., Rizzon P., Violi F. Antiplatelet treatment with ticlopidine in unstable angine. A controlled multicenter clinical trial// Circulation.– 1990. – Vol. 82. – N1. – P.17–26.

20. Easton Y.D. The role ticlopidine in the management of stroke// Ibid. – P.12–20.

21. Turpie A.YY. Strategies in the risk reaction for stroke. Highlights of lectures// Bulletin Sanofi. – 1991. – Adis Yut. – 6 p.

22. The Timad Study Group. Ticlopidine treatment reduces the progression of nonproliferative diabetic retinopathy// Arch. Ophthalmology. – 1990. –Vol.108. –N 11.– P.1577–1583.

23. Peto R., Gray R., Collins R. Randomised trial of prophylactic daily aspirin in British male doctors // Brit.Med.Y.– 1988.–Vol.296.– P.313–315.

24. Levy M., filler D.R., Kauffman D.W. et.al. Major upper gustrointestinal tract bleeding. Relation to the use of aspirin and other nonnarcotic analgetic//Arch. Intern. Med. – 1988. – Vol.48. – Р.281–285.

Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала. 


www.medcentre.com.ua

Антиагреганты - это... Что такое Антиагреганты?

лекарственные средства, угнетающие агрегацию тромбоцитов. В связи с отсутствием препаратов, избирательно блокирующих агрегацию тромбоцитов, в качестве А. в медицинской практике используют лекарственные средства, у которых антиагрегационный эффект является сопутствующим. К их числу относятся ненаркотический анальгетик кислота ацетилсалициловая (см. Аналгезирующие средства), противоподагрический препарат антуран (см. Противоподагрические средства), некоторые сосудорасширяющие и спазмолитические средства (например, дипиридамол, пентоксифиллин, ксантинола никотинат). а также кровезаменитель реополиглюкин. Механизмы действия А. могут быть обусловлены способностью препаратов нарушать метаболизм арахидоновой кислоты, повышать внутриклеточный уровень циклического АМФ (цАМФ), изменять состояние цитоплазматической мембраны тромбоцитов и др. Кислота ацетилсалициловая необратимо ингибирует простагландин-Н-синтетазу (циклооксигеназу) путем ацетилирования активных центров данного фермента. В результате этого блокируется образование из арахидоновой кислоты простагландина Н2 и тромбоксана А2, которые являются эндогенными индукторами агрегации тромбоцитов. Угнетение агрегации тромбоцитов развивается через 1—3 ч после приема этого препарата внутрь и продолжается в течение нескольких дней. Последнее связано с тем, что восстановление циклооксигеназной активности после необратимого ингибирования данного фермента кислотой ацетилсалициловой возможно только за счет образования нового фермента, а тромбоциты не обладают способностью синтезировать белки, и в т.ч. ферменты, т.к. являются безъядерными клетками. Т.о., после однократного приема кислоты ацетилсалициловой длительность ее антиагрегационного эффекта соответствует средней продолжительности жизни тромбоцита (8—11 дней). В связи с этим в качестве А. кислоту ацетилсалициловую назначают по 0,05—0,1 г 1 раз в день либо по 1—1,5 г 2—3 раза в неделю; применение в более высоких дозах или с большей частотой нецелесообразно, т.к. при этом кислота ацетилсалициловая длительно ингибирует циклооксигеназу в сосудистой стенке и тем самым нарушает образование из арахидоновой кислоты простациклина, являющегося эндогенным антагонистом тромбоксана А2 по влиянию на агрегацию тромбоцитов и тонус сосудов. Восстановление циклооксигеназной активности сосудистой стенки у человека после однократного приема кислоты ацетилсалициловой в дозе 0,5 г происходит в течение 6 ч за счет образования циклооксигеназы в эндотелии и клетках интимы сосудов. Агрегационная способность крови после отмены кислоты ацетилсалициловой восстанавливается медленно (в течение нескольких дней) и происходит за счет смены популяции тромбоцитов с блокированной циклооксигеназой на новообразованные тромбоциты с ненарушенной циклооксигеназной активностью. По механизму действия на агрегацию тромбоцитов антуран несколько отличается от кислоты ацетилсалициловой. Способностью обратимо блокировать циклооксигеназу обладают образующиеся в организме сульфидные метаболиты антурана. Однако это является, по-видимому, не основной причиной его антиагрегационного эффекта, т.к. при однократном приеме антуран обратимо, а при длительном применении необратимо угнетает агрегацию тромбоцитов. Последнее обусловлено тем, что при длительном использовании антуран вызывает необратимые изменения цитоплазматической мембраны тромбоцитов. В результате адгезия тромбоцитов к эндотелию сосудов ослабляется, нарушаются процессы выделения из этих клеток ряда веществ (АДФ, серотонина, тромбоксана), индуцирующих агрегацию тромбоцитов. Антиагрегационный эффект антурана развивается постепенно и достигает максимума через несколько месяцев его постоянного применения. При отмене препарата после его длительного (в течение 3 мес.) приема угнетение агрегации тромбоцитов сохраняется 1—2 нед. В качестве А. антуран назначают в суточной дозе 0,6—0,8 г (обычно в 2—4 приема). Дипиридамол (синоним: курантил, персантин), ксантинола никотинат (синоним: компламин, ксавин, теоникол) и пентоксифиллин (синоним трентал) угнетают агрегацию тромбоцитов путем повышения содержания в них цАМФ, т.к. эти препараты тормозят активность цАМФ-фосфодиэстеразы — фермента, метаболизирующего цАМФ. В качестве А. дипиридамол назначают внутрь (за 1 ч до еды) обычно по 0,1 г 4 раза в день; пентоксифиллин — в начале лечения по 0,2—0,4 г 3 раза в день, затем в поддерживающей дозе (по 0,1 г 3 раза в день). При необходимости достижения быстрого антиагрегационного эффекта дипиридамол вводят внутривенно по 0,01—0,02 г. Иногда прибегают к капельному внутривенному введению 0,1 г пентоксифиллина в 250—500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида (со скоростью 30—60 капель в 1 мин). Пентоксифиллин можно также применять внутриартериально в дозах 0,1—0,3 г (со скоростью 0,01 г в 1 мин). Ксантинола никотинат в экстренных случаях вводят внутривенно по 0,3—0,6 г в сутки. Для поддерживающей терапии его назначают внутрь, реже внутримышечно. В отличие от ингибиторов циклооксигеназы указанные А., повышающие содержание цАМФ, не только не угнетают, но даже несколько стимулируют антиагрегационную активность сосудистой стенки. Однако их эффект в отношении агрегации тромбоцитов не стабилен, в связи с чем А. данной группы применяют обычно в комбинации с кислотой ацетилсалициловой.

Выраженными антиагрегационными свойствами обладает простациклин. Он повышает уровень цАМФ в тромбоцитах за счет активации аденилатциклазы, стимулирующей образование цАМФ. Однако действие простациклина очень непродолжительно (несколько минут), в связи с чем он не получил широкого практического применения. Ведутся поиски новых активных А. среди аналогов простациклина, отличающихся от него большей продолжительностью действия.

Иногда для достижения быстрого антиагрегационного эффекта используют кровезаменитель реополиглюкин, являющийся препаратом низкомолекулярного декстрана. Механизм его действия мало изучен и, по-видимому, во многом обусловлен гемодилюцией.

Показаниями к применению А. являются предтромботические состояния, тромбозы, нарушения микроциркуляции разной локализации. В частности, А. показаны при инфаркте миокарда, ишемическом инсульте, диабетической ангиопатии, атеросклеротической ретинопатии, тромбоэмболии легочных артерий и артерий конечностей, тромбофлебитах, для профилактики послеоперационных тромбозов Кроме того, А. используют при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, причем снижение агрегационной способности тромбоцитов в общем кровотоке при этом синдроме не является противопоказанием к назначению препаратов данной группы. При угрозе кровотечений А. противопоказаны. Действие А. могут усиливать многие препараты, угнетающие функции тромбоцитов, например индометацин, бутадион, ибупрофен и другие нестероидные противовоспалительные средства, блокаторы кальциевых каналов (верапамил, фенигидин и др.), ангиопротекторы (пармидин, этамзилат) и др. Это необходимо учитывать при комбинированном применении А. и таких препаратов.

Библиогр.: Лакин К.М. и др. Ингибиторы агрегации тромбоцитов, Фарм. и токсикол., № 3, с. 113, 1983, библиогр., Лакин К.М. и др. Механизм действия различных ингибиторов агрегации тромбоцитов, Вести. АМН СССР, № 11, с. 54, 1984, библиогр.

dic.academic.ru


Смотрите также